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Onkologie 10. Mai 2007

Maligne Neoplasie und Schmerz

Die Psyche wird durch starke Schmerzen in Mitleidenschaft gezogen. Bei fortgeschrittener Erkrankung ist eine adäquate Schmerzbekämpfung für ein menschenwürdiges Sterben essentiell.

Jährlich erkranken mehr als 37.000 Österreicher an Krebs, 19.000 Personen sterben daran. Insgesamt leben hierzulande etwa 150.000 bis 200.000 Krebskranke. Die onkologische Schmerztherapie ist quantitativ ein bedeutsames Problem, stellt Prim. Prof. Dr. Heinz Ludwig, Vorstand der I. Medizinischen Abteilung für Onkologie und Hämatologie im Wilhelminenspital Wien, fest. Erst soll die Ursache der Schmerzen gefunden und nach Möglichkeit eliminiert werden. Voraussetzungen für eine effektive Schmerztherapie sind genaue Schmerzanamnese (Charakter, Intensität, zeitliches Auftreten) und frühzeitiger Einsatz der Schmerztherapie mit der Auswahl der richtigen Mittel für die akute (schnell wirksame Medikamente) und chronische Therapie (lang wirksame Medikamente). Die Kommunikation mit dem Schmerzpatienten und die gemeinsame Festlegung der Ziele sind von großer Bedeutung. Der Patient muss mit einer Schmerzskala festlegen, wie intensiv die Schmerzen sind und wann sie auftreten. Dadurch hat der Therapeut einen Ausgangswert, um die Auswirkungen seiner Schmerztherapie richtig einstufen zu können. Das Vorgehen bei der onkologischen Schmerztherapie folgt dem WHO-Stufenschema. Die medikamentöse Analgesie umfasst primär NSAR, Antipyretika und Analgetika (mit oder ohne Zusatztherapie), auf der zweiten Stufe Tramadol, Codein (ev. plus Zusatztherapie) und gelangt in der Onkologie oft rasch auf die dritte Stufe, zu stark wirksamen Opioiden. Bei weit fortgeschrittenen Erkrankungen wird es notwendig, Maßnahmen der vierten Stufe wie Coeliakusblockade oder andere Formen interventioneller Schmerztherapie durchzuführen. Als kausale Schmerztherapie gibt es neben systemischen auch lokale Möglichkeiten. Als „phantastische Behandlungsform“ besonders bei lokalisierten Schmerzen durch z.B. osteoblastische Metastasen bezeichnet Ludwig die niedrig dosierte (acht Gy) lokale Strahlentherapie: „Bereits durch eine einzige Behandlung können Patienten beschwerdefrei werden!“ Auch bei Kapselspannungsschmerzen und Lebermetastasen kann die einmalige lokale Strahlentherapie palliativ wirken – im Gegensatz zu der in Österreich weithin verbreiteten irrigen Ansicht, dass eine zehntägige Bestrahlungsserie notwendig wäre.

Strahlende Aussichten

Radioaktive Isotope greifen besonders bei osteoblastischen Manifestationen sehr gut. An Tracersubstanzen gebundenes Strontium oder Samarium binden an das Osteoid des neugebildeten Knochens, weshalb sie nur bei osteoblastischen Tumoren wirksam sind. Sie können nach einer Latenzzeit von ein bis vier Wochen die Schmerzen für mehrere Monate sehr effizient lindern. Wegen der Gefahr einer Thrombopenie muss die Therapie sehr vorsichtig eingesetzt werden. Biophosphonate werden vor allem bei Knochenmetastasen (Lungenkrebs und andere solide Tumore) verabreicht; ihr therapeutischer Nutzen ist begrenzt. Als Nebenwirkungen treten Übelkeit, Nierenfunktionsstörungen und Osteonekrosen auf. Als neue Variante nennt Ludwig die intensivierte Biphosphonat-Therapie. Dabei werden Biphosphonate in hoher Dosierung ein bis vier Tage verabreicht und bewirken in den meisten Fällen eine deutliche Schmerzreduktion. Ein erhebliches Problem bei onkologischen Patienten ist die Mukositis im Mund oder Gastrointestinaltrakt, die zu Schmerzen, Gewichtsverlust, Infektionen und Blutungen führen kann. Palifermin, ein rekombinantes humanes Protein, ist ein neues Medikament, das besonders bei Mukositis sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch wirkt. Die prophylaktische Einnahme ist insbesondere bei Patienten mit hohem Mukositis-Risiko (nach Transplantation oder bei HNO-Tumoren, die bestrahlt werden) sinnvoll.

Motorische Ausfälle

Große Probleme bereitet auch die therapieinduzierte Neuropathie durch Chemotherapeutika (Cisplatin, Taxol, Oxaplatin, Thalidomid). Sie manifestiert sich vor allem als sensorische distale Neuropathie an Händen und Füßen; es kann zu schweren motorischen Ausfällen kommen. Es gibt eine Fülle von therapeutischen Ansätzen, die aber alle, so Ludwig, nicht wirklich befriedigend sind: Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin), trizyklische Antidepressiva und SSRI, topische Substanzen, wie lokale Anästhetika, Opioide, Muskelrelaxantien oder Kalziumantagonisten. Eine in der Onkologie bewährte Methode ist die Vertebroplastie bei lokalen Knochenmetastasen. Dazu Ludwig: „Hier kann eine 15-minütige Intervention schnell eine Stabilisierung und Schmerzreduktion bewirken. Wird der Schmerz kompetent, patientenorientiert und empathisch behandelt, kann bei vielen Patienten die Schmerzsituation deutlich verbessert werden.“

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche

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