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Neurologie 4. Juli 2006

Kopfschmerz beizeiten ein Schuss vor den Bug

Schlagartig einsetzende heftige Kopfschmerzen sind immer als gefährlich einzustufen und sollten daher zügig abgeklärt werden. Im schlimmsten Fall sind sie Folge einer Subarachnoidalblutung. Differenzialdiagnostisch kommen aber auch benigne Ursachen wie Anstrengungs- oder Sexualkopfschmerzen in Betracht. Bis zum Beweis des Gegenteils ist auch jeder andere neu aufgetretene oder „so nicht gekannte“ Kopfschmerz als Warnsymptom für eine symptomatische Ursache zu sehen.

Leitsymptom der Subarachnoidal-blutung (SAB) sind schlagartig auftretende heftige Kopfschmerzen. Klassischerweise handelt es sich um einen akut einsetzenden, vernichtenden Kopfschmerz, der wie ein Peitschenschlag anmutet. Häufig gehen die Kopfschmerzen mit leichter vegetativer Dysregulation und vor allem Angst einher. Besonders charakteristisch ist das rasche Erreichen des Schmerzmaximums. Die Intensität der Kopfschmerzen kann in seltenen Fällen auch nur mild ausgeprägt sein. Sehr häufig treten die Kopfschmerzen bei körperlicher Aktivität oder rascher intrakranieller Drucksteigerung, wie etwa beim Heben schwerer Gegenstände, auf. Somit sind die direkten Differenzialdiagnosen der koitale Kopfschmerz und der benigne Anstrengungskopfschmerz. Auch Patienten mit bekannter Kopfschmerzanamnese können eine Subarachnoidalblutung erleiden. Daher muss eine Veränderung der Kopfschmerzcharakteristik oder -intensität primär immer wie ein erstmalig aufgetretener Kopfschmerz behandelt werden.

Klinik der Subarachnoidalblutung
Das klinische Bild der Subarachnoidalblutung hängt vom Ausmaß ab. Die schwere Blutung hat als Leitsymptom neben den akut einsetzenden Kopf- und Nackenschmerzen eine akute Bewusstseinsstörung in bis zu 50 Prozent, Nackensteife, subhyaline Einblutungen am Augenhintergrund, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheue und Atemstörungen sowie fokalneurologische Defizite, die für ein zusätzliches intrazerebrales Hämatom sprechen. Prognostischer Faktor für die Mortalität ist eine initiale Bewusstseinsstörung. Schwere SAB sind aufgrund ihrer klaren Klinik in der Diagnosestellung selten ein Problem. Die ärztliche Herausforderung besteht vor allem darin, Warnsymptome für eine Aneurysmablutung frühzeitig zu erkennen. Die Früherkennung beginnt mit dem Nachweis nicht rupturierter asymptomatischer oder symptomatischer Aneurysmata (Hirnnervenausfälle, Kopfschmerzen). Warnkopfschmerzen entstehen durch spontane Größenzunahme eines nicht rupturierten Aneurysmas und kleinste Warnblutungen. Werden zerebrale Aneurysmen in diesen Stadien richtig diagnostiziert, können fatale Folgen für den Patienten vermieden werden.

„Donnerschlagkopfschmerz“
20 bis 50 Prozent der Patienten haben Wochen oder Tage vor der eigentlichen schweren Subarachnoidalblutung einen „Donnerschlagkopfschmerz“ ohne weitere neurologische Ausfälle. Dieser Kopfschmerz erreicht in Sekunden sein Schmerzmaximum und dauert Stunden bis Tage an. Differenzialdiagnostisch kommt eine bereits stattgefundene kleinste SAB, eine spontane Aneurysmadehnung oder –dissektion sowie Thrombosierung eines nicht rupturierten Aneurysmas in Betracht. Aber auch benigne Ursachen wie Sexualkopfschmerz oder Anstrengungskopfschmerz können dahinter stecken. Stellt sich ein Patient mit einem solchen blitzartig aufgetretenen Kopfschmerz vor, muss bis zum sicheren Ausschluss von einer SAB ausgegangen werden.

Hämosiderin in NMR sichtbar
Die native Computertomographie ist in den ersten Tagen eine sichere Nachweismethode für Blut im Subarachnoidalraum. Innerhalb der ersten 24 Stunden liegt die Sensitivität bei 95 Prozent. Danach nimmt die CT-Sensitivität dramatisch ab, während die der Magnetresonanztomographie (NMR) für Blutabbauprodukte (Hämosiderin) steigt. Daher sollten Patienten mit einer einige Tage zurückliegenden typischen Symptomatik eines Warnkopfschmerzes mittels NMR untersucht werden. In unklaren Fällen ist die weiterführende Diagnostik mittels Lumbalpunktion und digitaler Subtraktionsangiographie notwendig. Der so genannte „Thunderclap headache“ ist ein explosionsartig auftretender Kopfschmerz von heftigster Intensität. Er wird häufig als „stärkster je erlebter“ oder „Vernichtungskopfschmerz“ bezeichnet. Begleitend können Übelkeit, Erbrechen oder Lichtempfindlichkeit auftreten. Damit ist der Donnerschlagkopfschmerz das Warnsymptom für eine bedrohliche Kopfschmerzursache, wie beispielsweise die SAB.

Benigne primäre Form
Neben diesem symptomatischen oder sekundären Thunderclap Headache (= SAB-Kopfschmerz) gibt es auch eine benigne, primäre Form (IHS-Code 4.6). Diese ist klinisch und anamnestisch nicht von der symptomatischen Form zu unterscheiden und kann erst nach sicherem Ausschluss einer symptomatischen Genese diagnostiziert werden. Der primäre Donnerschlagkopfschmerz kann sowohl spontan als auch im Rahmen körperlicher Anstrengung auftreten. Häufig berichten die Patienten noch bis zu vier Wochen einen leichteren, okzipital betonten Kopfschmerz.

Anstrengungs- und Sexualkopfschmerz
Der durch körperliche Anstrengung getriggerte Kopfschmerz (IHS-Code 4.3) ist ein pulsierender Kopfschmerz von fünf Minuten bis 48 Stunden Dauer, der unmittelbar nach oder während physischer Anstrengung auftritt, und zwar bevorzugt bei warmem Wetter sowie in großer Höhe. Sofern der Kopfschmerz einen ausreichenden Leidensdruck zur Folge hat, ist in erster Linie eine Dauerbehandlung mit Indomethacin oder Betablockern anzustreben. Der Sexualkopfschmerz (IHS-Code 4.4) wird hingegen durch sexuelle Aktivität getriggert, wobei zwei Subtypen unterschieden werden. Zum einen ein bilateraler, dumpf-drückender Kopfschmerz, der mit steigender sexueller Erregung zunimmt und sich mit dem Orgasmus noch mal deutlich verstärkt (Typ 1). Zum anderen der so genannte Orgasmic headache, der ohne vorherigen Schmerz explosionsartig beim Orgasmus auftritt (Typ 2). Die Dauer des Kopfschmerzes ist uneinheitlich (Minuten bis zu zwei Tage). Häufig ist das Auftreten selbst limitiert. Sollte Behandlungsbedarf bestehen, hilft in den meisten Fällen eine Prophylaxe mit Betablockern. Der primäre Hustenkopfschmerz (IHS-Code 4.2) ist ein starker, plötzlich auftretender Kopfschmerz, der durch Husten, Anspannung und/oder Valsavamanöver ausgelöst wird. Die Dauer beträgt zwischen einer Sekunde und 30 Minuten. Auch hier müssen symptomatische Ursachen ausgeschlossen werden. Dabei ist besondere Sorgfalt geboten, denn in bis zu 40 Prozent ist ein Hustenkopfschmerz symptomatisch, wobei die Arnold-Chiari-Malformation Typ I mit Abstand die häufigste Ursache darstellt. Ein weiterer häufiger Grund sind intrazerebrale Aneurysmen.

Veränderung im Erscheinungsbild der Schmerzen beachten
Die Beurteilung subakuter, neu auftretender Kopfschmerzen hängt hauptsächlich von neurologischen oder internistischen Begleitsymptomen ab. Häufige subakute Kopfschmerzursachen sind intrakranielle Raumforderungen, die Sinusvenenthrombose sowie die Arteriitis temporalis im höheren Lebensalter. Die diagnostische Einschätzung eines Kopfschmerzes kann insbesondere dann Schwierigkeiten machen, wenn bereits eine primäre Kopfschmerzerkrankung bekannt ist. Hierbei gilt grundsätzlich, dass bei jeder signifikanten Änderung des Kopfschmerzcharakters oder dem Neuauftreten zusätzlicher Krankheitszeichen symptomatische Ursachen auszuschließen sind. Im Folgenden haben wir Warnsymptome, sog. red Flags, für eine mögliche symptomatische Genese eines Kopfschmerzes zusammengefasst. In diesen Fällen sind die Vorstellung bei einem Neurologen und meist auch weitere apparative Untersuchungen erforderlich.

• Jede Änderung des Kopfschmerzcharakters/der Begleitsymptome bei einer bekannten Kopfschmerzerkrankung bedarf einer neuerlichen Beurteilung durch den neurologischen Facharzt. • Morgendliches Erbrechen mit im Tagesverlauf zunehmendem Kopfschmerz ist auch ohne fokalneurologische Symptomatik als Tumorkopfschmerz oder auch gelegentlich als Hypertoniekopfschmerz aufzufassen und nicht als Migräne einzustufen.
• Vorsicht bei erstmalig auftretenden revidierenden Kopfschmerzen im höheren Lebensalter (über 40). Ein erstmaliger Kopfschmerz jenseits des 60. Lebensjahres ist besonders verdächtig auf eine Arteriitis temporalis.
• Kopfschmerzen, die von bleibenden neurologischen Ausfällen gefolgt sind, sind immer ein ernster Hinweis auf eine zerebrale Läsion und erfordern eine bildgebende Untersuchung. Ebenso abklärungsbedürftig sind sich mit dem Kopfschmerz entwickelnde psychische oder kognitive Veränderungen.
• Das Auftreten eines passageren fokal neurologischen Symptoms in Kombination mit Kopfschmerzen muss neben einer Aura an eine zerebrale Läsion denken lassen. Das Ausbreiten der fokal neurologischen Zeichen (so genannte March) ist neben der typischen Zeiteinheit (weniger als 30 Minuten) ein sensitives Zeichen, dass es sich um eine Aura und nicht um z.B. eine TIA handelt. Die Diagnose einer (seltenen) Basilarismigräne sollte nur der Spezialist nach sorgfältiger Untersuchung stellen.
• In Zusammenhang mit Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit und Fieber kann Kopfschmerz ein unspezifisches Symptom sein. Das zusätzliche Auftreten von fokal neurologischen Symptomen, einem Durchgangssyndrom oder einem Meningismus sind Hinweise für einen symptomatischen Kopfschmerz. Vorsicht vor allem bei immunsupprimierten Patienten. Hier ist die Indikation zur zerebralen Bildgebung/Liquordiagnostik niedrigschwelliger zu stellen.
• Kopfschmerz in Zusammenhang mit epileptischen Anfällen lässt an einen Hirntumor, einen Abszess oder eine Gefäßmissbildung denken und gehört umgehend fachärztlich und ggf. mittels Bildgebung untersucht.

Wann ist Bildgebung sinnvoll?
Bei den sekundären Kopfschmerzen (z.B. nach Schädel-Hirn-Trauma) sind häufig eine zerebrale Bildgebung bzw. ein EEG oder neurophysiologische Untersuchungen nötig. Dagegen ist bei den viel häufigeren primären Kopfschmerzen eine Bildgebung nur bei untypischen Kopfschmerzen, auffälliger neurologischer Anamnese oder pathologischem Befund in der neurologischen Untersuchung indiziert.

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