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© Martin Burger
OA Dr. Wolfgang Jaksch Wiener Wilhelminenspital und Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft
 
Schmerz 13. Juni 2016

Komplette Schmerzfreiheit ist für manche illusorisch

Die meisten Medikamente wirken gut, aber leider nur bei einem Teil der Patienten.

Wer ein Responder ist und wer nicht, lässt sich derzeit vor allem durch Versuch und Irrtum herausfinden. Nach zwei bis vier Wochen ist ein Ansprechen der Medikation zu erkennen. Wenn nicht, sollten andere Therapieoptionen angedacht werden.

„Kein Patient muss Schmerzen haben“, „Endlich schmerzfrei“ oder „schmerzfreies Krankenhaus“: So lauten oft die Motti für Aktionen zum Thema Schmerztherapie. „Das sind Ziele, die die Patienten gerne hören, die aber in vielen Fällen unerreichbar sind“, hält OA Dr. Wolfgang Jaksch vom Wiener Wilhelminenspital und Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft entgegen. Die Gefahr besteht, das Patienten zum „Doktorshopping“ tendieren, in der Hoffnung, das obige Versprechen erfüllt zu sehen, während gleichzeitig die Ärzte unter Druck geraten.

In der Praxis ist klar, dass Mittel, die wirken, auch Nebenwirkungen haben. Nicht nur die Coxibe, auch Diclofenac und Ibuprofen erhöhen bei längerer Einnahme in höheren Dosen das kardiovaskuläre Risiko. Jene Präparate, die das nicht tun, erhöhen das Risiko von Nebenwirkungen im oberen Gastrointestinaltrakt (Baigent C et al. Lancet 2013; 382:769–779).

Wichtig ist die Unterscheidung von nozizeptiven und neuropathischem Schmerz sowie „mixed pain“, der beide Komponenten enthält. Eine Sonderform ist der dysfunktionale Schmerz, der auf einer gestörten Schmerzverarbeitung im Zentralnervensystem beruht. „Etwa die Hälfte der Tumorpatienten haben neuropathische Schmerzen“, nennt Jaksch als Beispiel, „und nur bei etwas über einem Drittel der Patienten mit Rückenschmerzen sind diese rein nozizeptiv.“

Bei der Detektion der Schmerzart helfen Fragebögen, die aber oft für die Praxis zu aufwändig sind. Jaksch: „Wichtige Merkmale eines neuropathischen Schmerzes sind Eigenschaften wie einschießend, elektrisierend oder brennend, Kribbeln und Ameisenlaufen, Taubheit und Allodynie, Taubheit (Minussymptomatik) und Ausstrahlung in eine oder mehrere Körperregionen. Je mehr dieser Symptome oder Zeichen vorhanden sind, desto wahrscheinlicher ist eine neuropathische Komponente.“ Leider würden in Österreich auch neuropathische Schmerzen meist mit NSAR behandelt, die hier allerdings fehl am Platz sind.

Therapieziele besprechen

Zum Wohle der Patientenzufriedenheit empfiehlt Jaksch die Vereinbarung von Therapiezielen. Eine komplette Schmerzfreiheit ist bei vielen Patienten Illusion, aber eine Schmerzlinderung fast immer möglich. Jaksch: „Ich empfinde Schmerzskalen von 1 bis 10 als hilfreich. Der Patient kann seine derzeitigen Schmerzen, aber auch das Therapieziel damit gut dokumentieren.“ Zu den Zielen gehören auch eine Verbesserung der Lebensqualität und der Funktionalität. Nebenwirkungen führen häufiger zu Therapieabbrüchen als fehlende Analgesie. Jaksch spricht sich für eine umfassende Aufklärung der Patienten aus und angemessene Gegenmaßnahmen. Dabei sei auch auf weniger bekannte Nebenwirkungen wie Hypogonadismus, opioidinduzierte Osteoporose oder ein erhöhtes Frakturrisiko zu achten sowie – vor allem bei älteren, polypharmazeutisch behandelten Patienten – auf Wechselwirkungen.

Responder: ja – nein

Wirkt ein Präparat nicht oder nicht ausreichend, kann ein anderes versucht werden. „Wir müssen nämlich herausfinden, wer ein Responder ist“, erklärt Jaksch, „wir behandeln keine Mittelwerte.“ Er zitiert den Titel eines Artikels von Andrew Moore (BMJ 2013;346:f2690): „Expect analgesic failure, pursue analgesic success“, in dem der Autor sich für eine individuelle Therapie einsetzt. Denn die meisten Medikamente wirken gut – aber leider nur bei einem Teil der Patienten. Wer ein Responder ist und wer nicht, lässt sich derzeit vor allem durch Versuch und Irrtum herausfinden. Nach zwei bis vier Wochen ist – auch wenn die Titration richtigerweise mit geringer Dosis begonnen wird – ein Response zu erkennen. Wenn nicht, sollten andere Therapieoptionen angedacht werden. Schmerztherapie ist auch niemals eine rein medikamentöse Therapie. Physikalische und psychotherapeutische Verfahren gehören ebenso dazu. Tritt jedoch ein Therapieerfolg ein, so ist auch mit einer langfristigen Wirksamkeit dieses Medikaments bei diesem Patienten zu rechnen.

Zusammenfassend empfiehlt Jaksch als ersten Schritt die Identifikation der Schmerzart und – wenn möglich – eine ursächliche Therapie. Die Lebensqualität ist wichtiger als die Intensität der Schmerzreduktion. Realistische Therapieziele müssen gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet werden. Und die Behandlung sollte jedenfalls eine multimodale sein.

Quelle: Symposium „Wenn Bewegung schmerzt: Leitlinien zur kompetenten Schmerztherapie“ anlässlich des Schmerzkongresses am 29. April 2016 im Moorheilbad Harbach

Lydia Unger-Hunt, Ärzte Woche 24/2016

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