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Onkologie 22. Februar 2016

Der Schmerz vergisst nicht

Rechtzeitige analgetische Therapie bei Krebspatienten erhöht Therapieerfolg.

Eines der wichtigsten Therapieziele bei Tumorpatienten ist, den Schmerz in den Griff zu bekommen. Dies ist eine der Voraussetzungen, dass andere Therapien besser angenommen werden und dadurch ihre Wirkung verbessert wird.

Mehr als 30 Prozent der Tumorpatienten ohne ein aktives Tumorgeschehen und mindestens 70 Prozent mit Tumorprogression bedürfen einer Schmerztherapie. In den meisten Fällen wird eine palliative Chemo-, Antihormon-, Immun- oder Radiotherapie zur Linderung der Tumorschmerzen eingesetzt. Dazu kann eine analgetische Therapie kommen. „Dabei ist es ganz besonders wichtig, dass die Therapie so früh wie möglich beginnt und vorhersehbare Schmerzen erst gar nicht entstehen,“ betont Prof. Dr. Edgar Petru, Med. Univ.-Klinik Graz, Abteilung für Gynäkologie, der sich vor allem mit Schmerzbekämpfung bei gynäkologischen Tumoren befasst. Durch eine frühe Intervention wird eine Chronifizierung und Verselbständigung des Schmerzes verhindert, die zum Teil unabhängig vom ursprünglichen Auslöser auftritt. „Es gibt jedenfalls ein sogenanntes Schmerzgedächtnis, jeder neuerliche Schmerz wird subjektiv empfunden, er hält länger an, ist intensiver, kann in andere Körperregionen ausstrahlen und wird gespeichert. In der Folge werden zusätzliche Schmerzmittel notwendig, die Gefahr von Nebenwirkungen steigt,“ warnt Petru. Darüber hinaus spielen auch emotionale Faktoren eine Rolle: Die Angst vor dem Schmerz!

Ganzheitliche Schmerztherapie

„Jeder Arzt, und insbesondere der Onkologe, sollte über die Grundsätze und Möglichkeiten der Schmerztherapie Bescheid wissen“, fordert Petru. Falls die eigene Kompetenz nicht ausreicht, muss eine interdisziplinäre Betreuung angestrebt werden, von der Diagnosestellung, der Einbeziehung anderer Fachärzte, wie Radiotherapeuten oder Anästhesisten, dem Physiotherapeuten, Psychologen, Diätologen bis zum Pflegepersonal. All diese Maßnahmen können im Krankenhaus eingeleitet werden.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kann auch der Apotheker mit seiner Beratung weiterhelfen, denn in vielen Fällen kennt er den Patienten bereits und weiß, auf welche Medikamente er gut anspricht.

Schmerztherapie bei gynäkologischen Tumoren

Verschiedene Tumore verursachen auch verschiedene Schmerzgeschehen. Neben postoperativen Schmerzen können etwa nach einem Zervix- oder Vaginalkarzinom Ulkusbildungen, Harnstau oder Lymphödeme auftreten. Besonders bei der Entstehung von Vaginalfisteln muss man mit intensiven Schmerzen rechnen. Bei einem metastasierenden Mammakarzinom können Knochenmetastasen auftreten, die besonders starke Schmerzen – auch im Oberbauch – auslösen. Bei einer Therapie mit Granulozytenstimulierenden Faktoren leidet etwa ein Drittel der Patienten an starken Kopfschmerzen, die am besten mit Paracetamol beherrscht werden können. Nur in Ausnahmefällen, so Petru, seien Opioide notwendig.

Stufenschema der Schmerztherapie

Eine Schmerztherapie soll, laut WHO-Schema, nicht mit der niedrigsten Stufe beginnen, sondern sich nach dem klinischen Bild und den daraus folgenden Maßnahmen richten. Bei chronischen Schmerzen sollten Analgetika nie spontan, sondern nur nach einem festgelegten Plan verabreicht werden.

Keine Angst vor Opioiden

Die Suchtgefahr ist kein Grund zur Besorgnis, wenn man die Medikamente langsam anflutet und auch langsam wieder, „ausschleichend“, absetzt. Es gibt viele Möglichkeiten, Opioide zu applizieren:. Transmuskosale, perorale, rektale sowie parenterale Applikationen sind in der Akutphase des Schmerzes effektiv. Mit einer Patienten-kontrollierten Analgesie (PCA, Schmerzpumpe) können i.v. oder s.c. optimale Dosisprofile erreicht werden. Ist jedoch ein Übergang in ein kontinuierliches Verfahren notwendig, sollten länger wirksame Opioide (perorale Retard Formen mit zweimal täglicher Applikation oder transdermales Fentanyl) bevorzugt werden. Während der Therapie mit Opioiden sind prophylaktische antiemetische Maßnahmen zu Beginn und laxative Maßnahmen als Dauerbegleitung ganz wesentlich.

Adjuvantien wie Antidepressiva, Kortikosteroide und Bisphosphonate verstärken den analgetischen Effekt von Opioiden, behandeln schmerzauslösende Begleiteffekte und können bei bestimmten Schmerztypen analgetisch wirken. Dadurch können die Dosis und die Toxizität von Opioiden reduziert werden. Palliative Radiotherpie und Anästhesie zur Einleitung invasiver und rückenmarksnaher Analgesieverfahren können dem Patienten eine größere Mobilität geben. Darüber hinaus stellt eine Epidural- und intrathekale Morphintherapie eine invasive Therapieform mit geringeren systemischen Nebenwirkungen dar.

Immer sollte daran gedacht werden: Generell sollten nicht Substanzen aus derselben Stoffgruppe, also z.B. ein nicht-steroidales Antirheumatikum (NSAR) mit einem anderen NSAR kombiniert werden. Gleiches gilt normalerweise auch für ein schwach wirksames und stark wirksames Opioid. Eine Ausnahme stellt jedoch die Gabe von Tramadol z.B. zusätzlich zu einem Fentanylpflaster dar, da es mäßig antineuropathisch wirkt.

Weniger Schmerzen sind für den Patienten vielfach wichtiger als die Bekämpfung der eigentlichen Krankheitsursache. Auch dessen muss sich der Schmerztherapeut, gemeinsam mit dem Pharmazeuten, bewusst und um eine sehr individuelle Vorgangsweise bemüht sein. Eine Gratwanderung zwischen pro und kontra.

Quelle: Fortbildung für Apothekerinnen: Onkologie und Apotheke: Nebenwirkungen lindern 14. – 15. November 2015, Wien

G. Niebauer, Ärzte Woche 8/2016

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