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Kardiologie 10. Februar 2016

Bei sichtbarer Penumbra lohnt sich Reperfusion

Ausgeprägte Kollateralen können das Insultareal noch über Stunden hinweg am Leben halten.

Können Ärzte bei einem Schlaganfall eine Penumbra erkennen, ist eine endovaskuläre Therapie auch noch nach zwölf Stunden von Vorteil: Behinderungen lassen sich dann ähnlich gut wie bei einem früheren Therapiestart vermeiden.

Erhalten Schlaganfallpatienten jenseits des Lysezeitfensters von maximal viereinhalb Stunden nach Symptombeginn eine rekanalisierende Therapie, sind die Chancen, dadurch noch Hirngewebe zu retten und Behinderungen zu vermeiden, bekanntlich sehr gering. Meist ist das minderperfundierte Gewebe dann irreversibel geschädigt. Allerdings sollten Ärzte nicht stur auf dieses Zeitfenster starren, viel entscheidender sei, ob und wie viel noch zu rettendes Gewebe vorhanden ist, berichten Neurologen um Dr. Maarten Lansberg vom Stanford Stroke Center.

So könnten Patienten mit gut ausgeprägten Kollateralen das Infarktareal oft noch über Stunden hinweg am Leben halten und kämen daher auch jenseits von vier Stunden nach Beginn der Ischämie für eine Rekanalisierung infrage. Welche Patienten das sind, lässt sich mit Perfusions- und Diffusionsbildgebung feststellen. Das diffusionsgewichtete MRT (DWI) zeigt annährungsweise den Infarktkern mit dem irreversibel geschädigten Gewebe, das perfusionsgewichtete MRT (PWI) die von der Ischämie betroffenen, minderperfundierten Areale. Die Differenz (Mismatch) von PWI und DWI liefert einen Anhaltspunkt für die Größe der Penumbra – also das prinzipiell noch zu rettende Gewebe. Sind beide Areale gleich groß, ist das minderperfundierte Areal bereits abgestorben – eine Reperfusion ist dann wenig sinnvoll. Dagegen sollte die Prognose recht gut sein, wenn der Mismatch sehr groß ist – dann besteht die Chance, einen größeren Schaden zu vermeiden.

Penumbragröße entscheidend

In einer vor drei Jahren publizierten Kohortenstudie DEFUSE 2 mit 138 Schlaganfallpatienten konnte das Team von Lansberg tatsächlich Hinweise finden, dass die DiffusionsPerfusions-Bildgebung sehr präzise vorhersagt, welche Patienten von endovaskulärer Therapie profitieren. Bei Patienten ohne Mismatch war es praktisch egal, ob sie die Therapie erhielten oder nicht, der Behinderungsgrad nach drei Monaten war ähnlich. Dagegen war der Behinderungsgrad bei Patienten mit ausgeprägtem Mismatch nach 90 Tagen deutlich geringer, wenn sie eine endovaskuläre Therapie erhalten hatten.

In einer nun publizierten Auswertung der DEFUSE-2-Daten wurde überprüft, ob dieser Erfolg zeitabhängig ist, ob also auch Patienten nach mehreren Stunden noch von der Rekanalisierung profitieren, sofern sie eine ausgeprägte Penumbra haben (Neurology 2015; online 29. Juli). Dazu wurden 78 Patienten mit DWI-PWI-Mismatch in zwei Gruppen eingeteilt: solche mit Therapie in den ersten sechs Stunden nach Symptombeginn und solche mit Therapie sechs bis zwölf Stunden nach Gefäßverschluss. In beiden Gruppen erhielten etwa zwei Drittel eine endovaskuläre Therapie (meist mit älteren Systemen wie dem Merci-Retriever), ein Drittel nicht.

Die Patienten mit endovaskulärer Therapie hatten in beiden Gruppen eine ähnlich große Penumbra (69 ml bei früher, 64 ml bei später Therapie), und bei ähnlich vielen (rund 60 %) klappte die Reperfusion.

90 Tage nach dem Eingriff gab es kaum Unterschiede zwischen den beiden Gruppen: Von den Patienten mit früher endovaskulärer Therapie blieben 59 Prozent ohne gravierende Behinderungen, 54 Prozent waren es in der Gruppe mit später Behandlung. Schwerstbehindert oder gestorben (mRS 5–6) waren 14 Prozent mit früher und 17 Prozent mit später Therapie. Ebenfalls kaum Differenzen gab es bei den Patienten ohne Reperfusion: 29 Prozent mit früher und 33 Prozent mit später Therapie zeigten keine ausgeprägten Behinderungen, einen mRS-Wert von 5–6 attestierten die Ärzte 43 Prozent mit früher und 39 Prozent mit später Therapie. Bei Berücksichtigung etwa von Alter, Geschlecht und Größe des Infarktkerns (DWI-Volumen) gab es keine signifikanten Unterschiede beim funktionellen Ergebnis zwischen Patienten mit früher und später Rekanalisierung – die Rate an guten funktionellen Ergebnissen war etwa doppelt so hoch wie ohne endovaskuläre Therapie.

Aus den Ergebnissen lässt sich jedoch nicht schließen, dass sich Ärzte bei einem Schlaganfall mehr Zeit lassen können – schließlich wird davon ausgegangen, dass sich der Infarktkern bei vielen Patienten recht schnell ausdehnt. Für die wenigen jedoch, die relativ spät – bis zu zwölf Stunden nach Symptombeginn – in einer Klinik auftauchen und trotzdem noch eine gut sichtbare Penumbra zeigen, scheint eine Thrombektomie ähnlich vielversprechend zu sein wie bei früh behandelten Penumbra-Patienten. Offenbar sind dies in der Tat Patienten, mit gut ausgeprägten Kollateralen: Dazu zählten nach der Angiografie immerhin 64 Prozent der Patienten mit später endovaskulärer Therapie, aber nur knapp über 40 Prozent der Patienten mit früher Behandlung.

Die Ergebnisse sind trotzdem mit Vorsicht zu interpretieren, da DEFUSE 2 keine randomisiert-kontrollierte Studie ist. Die Ärzte hatten ihre Gründe, weshalb sie manche Patienten einer Rekanalisierung unterzogen und manche nicht. So war die Penumbra bei denjenigen ohne endovaskuläre Therapie tendenziell kleiner, auch hatten diese häufiger schwer zugängliche M2- und M3Infarkte.

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