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Schmerz 10. Februar 2016

Die Schlafräuber

Das sollten Ärzte beachten, wenn Schmerz den gesunden Schlaf der Patienten verhindert.

Bei Schmerzpatienten sind Schlafstörungen sehr häufig. Aber nur manchmal liegt es daran, dass sie mehr oder stärkere Schmerzmittel für die Nacht bräuchten. Die Ursachen können vielfältig sein.

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sind Schlafstörungen nicht selten: Je nach Untersuchung und Definition klagen die Hälfte bis vier Fünftel der Schmerzpatienten über einen nicht erholsamen Schlaf, hat Dr. Peter Geisler vom Schlafmedizinischen Zentrum der Universität Regensburg berichtet. Die Ursachen dafür liegen auf der Hand: „Der Schmerz ist stärker als der Schlaf“, sagte Geisler auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in Mainz.

Daher sei es auch falsch, Schmerzmittel nachts mit der Begründung zu reduzieren, die Patienten bräuchten sie dann weniger, weil sie ja schliefen. Genau das geschehe aber nicht, wenn die Mittel zu niedrig dosiert würden, sagte der Schlafmediziner. Wenn, dann sollten Ärzte eher tagsüber über eine Dosis-Reduktion nachdenken – dann sind die Patienten stärker abgelenkt.

Auf der anderen Seite scheint nicht erholsamer Schlaf die Schmerzen zu verstärken: „Schlechter Schlaf ist ein Prädiktor für die Exazerbation von chronischen Schmerzen“, sagt Geisler.

Genug Schmerzmittel über die Nacht?

Wenn Schmerzpatienten über einen schlechten Schlaf klagen, sollten Ärzte zunächst nach möglichen Ursachen fahnden, bevor sie Hypnotika einsetzen. Ganz oben auf der Liste steht für Geisler eine ausreichende Schmerzmedikation während der Nacht. Auch sollten Ärzte die bisherige Therapie der Patienten prüfen. „Gehen Sie kritisch die Medikamentenliste durch. Was könnte verantwortlich sein, dass die Patienten schlecht schlafen oder Alpträume bekommen?“

Viele Schmerzpatienten erhalten Kortikoide, die den Schlaf beeinträchtigen können. Bei Opioiden, so Geisler, ist eine zentrale Apnoe zu beachten, und zahlreiche andere Medikamente hätten ebenfalls schlafstörende Nebenwirkungen. Schmerzpatienten sind zudem sehr anfällig für Ängste und Depressionen – auch damit könnten die Schlafprobleme zusammenhängen, vor allem wenn eine schwere Grunderkrankung vorliegt.

Hier sei es sehr wichtig, die Patienten über die Art der Erkrankung, die Prognose und die Behandlung möglichst gut aufzuklären, um ihnen Ängste und Sorgen zu nehmen. Bei terminalen Erkrankungen dürfe eine gute Anxiolyse nicht fehlen.

Jeder zweite Patient mit chronischen Schmerzen im Bewegungsapparat habe auch ein Restless-Legs-Syndrom (RLS). Das Problem dabei: „Die Patienten erkennen oft nicht, dass es sich um zwei verschiedene Arten von Schmerzen handelt, den RLS-Schmerz und den der Grunderkrankung. Hier muss man sich die Zeit nehmen und herausfinden: Was ist das für eine Art von Schmerz, wann tritt er auf, wodurch wird er besser?“

Keine Pflegetätigkeiten um vier Uhr morgens

Schließlich, so Geisler, sollten Ärzte auch nach ungünstigen Verhaltensmustern fahnden. So sind Schmerzpatienten oft kaum noch in der Lage, sich körperlich viel zu bewegen – der Schlafdruck ist dementsprechend gering.

Auch halten sie sich oft in geschlossenen Räumen auf, deren Kunstlicht nicht ausreicht, um den Tag-Wach-Rhythmus zu synchronisieren. Wenn die Patienten dann noch tagsüber gelegentlich einnicken oder das Bett aufsuchen, sei es kein Wunder, dass sie nachts wach liegen. Gerade in Kliniken sei auch darauf zu achten, dass nicht gerade um vier Uhr morgens, wenn der Patient es endlich geschafft hat, einzuschlafen, jemand mit Pflegetätigkeiten beginnt.

Werden solche Faktoren berücksichtigt und ist dennoch eine Behandlung nötig, so setzt Geisler zunächst auf verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Die meisten Elemente einer insomniespezifischen kognitiven Verhaltenstherapie ließen sich auch bei Schmerzpatienten anwenden.

Dazu zählt Geisler etwa den Versuch, die Angst vor der Schlaflosigkeit zu mindern, Lichtexposition, Abendrituale oder begrenzte Bettzeiten. Bei Fibromyalgiepatienten habe die Verhaltenstherapie allerdings nur eine geringe Wirksamkeit.

Sedierende Antidepressiva, niedrig dosiert

Ist eine medikamentöse Therapie erforderlich, so könnte ein Versuch mit niedrig dosierten sedierenden Antidepressiva wie Doxepin und Mirtazapin erfolgreich sein. Hier genügten oft weniger als 5 mg für eine schlafanstoßende Wirkung.

Werden Hypnotika verwendet, seien vor allem Z-Substanzen oder kurz wirksame Benzodiazepine wie Brotizolam, Oxazepam, Temazepam oder Triazolam geeignet, nicht jedoch langwirksame Vertreter wie Bromazepam, Diazepam oder Lormetazepam – diese könnten die Schmerzen mitunter verstärken. Chloralhydrat und Antihistaminika hält Geisler bei Schmerzpatienten ebenfalls für wenig geeignet.

Pregabalin bei neuropathischen Schmerzen

Gerade bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist Pregabalin eine interessante Option. Das Schmerzmittel hat bereits einen gut schlaffördernden Effekt, hier müsse möglicherweise nur die Hauptdosis am Abend verabreicht werden, um von dieser Wirkung zu profitieren. Generell sollten Ärzte mit Pregabalin aufgrund des Abhängigkeitspotenzials aber vorsichtig umgehen. Die Entzugserscheinungen seien oft schlimmer als die bei einer Benzodiazepinabhängigkeit, sagte der Schlafmediziner

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