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Schmerz 4. September 2015

„Am Wochenende habe ich sicher wieder Migräne“

Selbst erfüllende Prophezeiungen scheinen auch bei der Entstehung von Kopfschmerzen von großer Bedeutung zu sein. Dies trifft nicht nur auf den Patienten zu, sondern auch auf den Arzt.

Laut Studien scheint es eine Wirkung von Erwartungen, Annahmen, Überzeugungen und möglichen Zusammenhängen zwischen Auslösern und Auftreten von Schmerz bei Patienten und Arzt bzw. Therapeuten zu geben. Diese Erwartungen weisen bei der Migräne möglicherweise einen höheren Stellenwert auf als bislang angenommen.

Anders als bei muskuloskelettalen Schmerzen ist vergleichsweise wenig über die Rolle von psychologischen Faktoren und von Schmerzbewältigungsstrategien bei primären Kopfschmerzen bekannt. Hier spielen vor allem die funktionelle Beeinträchtigung und die Schwere der Schmerzproblematik eine wichtige Rolle. In neueren Studien wurden nur vereinzelt bedeutsame Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Bewältigungsstrategien und Maßen der Schmerzaktivität (z. B. die Kopfschmerzhäufigkeit), Medikamenteneinnahme und der funktionellen Beeinträchtigung gefunden.

Schmerzspezifische Selbstwirksamkeitserwartungen (z. B. hinsichtlich der Fähigkeit, trotz Schmerzen weiterhin aktiv bleiben zu können) korrelieren signifikant, allerdings in geringer Höhe, mit einer geringeren schmerzbedingten Beeinträchtigung und schmerzbedingten Ausfalltagen. Eine höhere Schmerzakzeptanz geht dabei mit weniger depressiven Symptomen einher.

Alternative zu Medikamenten

Im akuten Kopfschmerzzustand können unterschiedliche nicht medikamentöse therapeutische Vorgehensweisen eingesetzt werden (siehe Kasten; Seite 25). Neben kognitiven Schmerzbewältigungsverfahren weist die Anwendung willentlicher Gefäßverengung (Anwendung von Vasokonstriktion durch Biofeedback) eine gute Evidenz auf.

Die Idee, im akuten Kopfschmerzanfall eine willentliche Gefäßverengung der extrakraniellen Gefäßbereiche herbeizuführen, wurde für die Behandlung der akuten Migräneattacke bereits in den 1970er-Jahren realisiert. Dabei wird im schmerzfreien Intervall durch Rückmeldung der aktuellen Gefäßweite der Arteria temporalis superficialis eine individuelle Strategie zur Gefäßverengung entwickelt. Der Erfolg der Gefäßverengung wird dem Patienten direkt zurückgemeldet. Nach etwa zehn Stunden Biofeedback-Training kann diese erlernte Strategie dann im akuten Migräneanfall eingesetzt werden.

Kognitive Schmerzbewältigungsverfahren zielen darauf ab, im akuten Schmerzanfall durch Ablenkung oder konzentrative Fokussierung die auf Schmerzen bezogene kortikale Verarbeitungskapazität zu reduzieren. Diese können bei leichten bis mittelstarken Schmerzen erfolgreich eingesetzt werden und stellen dabei eine wirksame Alternative zur medikamentösen Behandlung dar.

Problem: Vermeidungslernen

Lange Zeit wurde angenommen, dass die Migränehäufigkeit durch das aktive Vermeiden bestimmter identifizierter Auslöser reduziert werden könne. Dazu liegen umfangreiche Studien vor, die dieses Vermeidungsverhalten vom Patienten fordern. Die aktive Bearbeitung eines Schmerztagebuches fördert das Vermeidungsverhalten, weil in der Analyse von Migräneanfällen das Erkennen von Migräneauslösern und damit das Vermeiden derselben an erster Stelle steht.

Dass dadurch gelegentlich falsche Kontingenzen hergestellt werden, ist mittlerweile auch bekannt. So zeigt sich, dass Schokolade, wie fälschlicherweise oft angenommen wird, keine Migräneanfälle auslöst. Diese falsche Kontingenz wird erst durch eine ungünstige Koppelung des Signalreizes (Schokolade) mit dem unkonditionierten Reiz (Migräneanfall) im Sinne einer klassischen Konditionierung hergestellt.

Lust auf Schokolade

Die vermehrte Lust auf Schokolade kann eher als Indikator eines demnächst auftretenden Migräneanfalls gewertet werden, nicht jedoch als Auslöser. Patienten sollten angeleitet lernen, bei vermehrter Lust auf Schokolade bestimmte Schmerzbewältigungsstrategien einzusetzen, als Schokolade gänzlich zu meiden.

Neben der falschen Zuordnung von Migräneauslösern gibt es jedoch auch tatsächlich vorhandene Verhaltensweisen, die Triggereigenschaften für den Migräneanfall aufweisen. Neben Alkohol sind spezielle Nahrungsprodukte oder exzessive körperliche Aktivität bekannt. Ein bewusstes Vermeiden dieser Migräneauslöser kann jedoch unter bestimmten Umständen die Migränesymptomatik noch verstärken.

Lernpsychologisch wird dabei von einer Reizgeneralisierung ausgegangen, wie sie etwa aus der Angstvermeidung bekannt ist. Die Folge ist somit eine Zunahme der Migräneanfälle. Statt sie zu vermeiden, sollten Patienten lernen, mit diesen Triggerfaktoren umzugehen, damit eine zentrale Sensibilisierung (und dadurch möglicherweise eine Reizgeneralisierung) verhindert wird.

Das könnte bedeuten, dass Migräneauslöser künftig in Form von Desensibilisierungstechniken ähnlich wie bei der Behandlung von Angst- und Panikzuständen abgestuft dargeboten werden, um beim Patienten erwünschte Habituationseffekte auszulösen. Dieses Verfahren wird in speziellen Therapieprogrammen in Form eines „Reizverarbeitungstrainings“ bereits angewandt.

Selbsterfüllende Prophezeiung

Neueste Befunde zeigen, dass selbsterfüllende Prophezeiungen (self-fulfilling prophecy theory) einen wesentlichen Einfluss auf die Behandlung haben können. Dabei spielt die wahrgenommene Prognose über die Wirkung einer Behandlung die entscheidende Rolle.

Dies wurde kürzlich an 66 Migränepatienten mit insgesamt 459 Migräneanfällen untersucht. Die Patienten erhielten zufällig ein Placebo oder ein Verum (Triptan zur Behandlung des akuten Anfalls), wobei die Verpackung der Pille mit „Placebo“ (negative Wirkungserwartung), „Arzneimittel“ (positive Wirkungserwartung) oder „Placebo oder Arzneimittel“ (unsichere Wirkungserwartung) gekennzeichnet war. Dies wurde während sechs aufeinander folgender Kopfschmerzanfällen randomisiert durchdekliniert.

Die angenommene Wirksamkeit beider Arten von Medikamenten (Placebo oder Verum) wurde somit durch eine positive Wirkungserwartung („Arzneimittel“) gesteigert oder durch eine negative Wirkungserwartung („Placebo“) reduziert. Erstaunlicherweise ergab sich selbst dann eine Wirkung, wenn der Patient wusste, dass er ein Placebo einnahm. Eine negative Wirkungserwartung führte dagegen auch beim Verum zu einer schlechteren Wirkung.

Bedeutung des Placeboeffekts

Damit konnte die Hypothese bestätigt werden, dass sich das klinische Ergebnis bessert, wenn durch die begleitende Information die Wirkungserwartung von „negativ“ zu „positiv“ verändert wird. Insgesamt hat der Placeboeffekt in allen drei Bedingungen zu mehr als 50 Prozent des Gesamteffekts beigetragen und wurde als „robuster“ als die eigentliche pharmakologische Wirkung charakterisiert.

Außerdem konnte gezeigt werden, dass neben der aktuellen Erwartungshaltung auch frühere positive Lerneffekte die aktuelle Wirkung mitbeeinflussen. Diese sind zeitlich „wirksam“: Wenn ein Patient mehrfach die Erfahrung gemacht hat, am Wochenende unter Kopfschmerzen zu leiden, wird er dies zukünftig auch erwarten und damit eine Überzeugung aufbauen, erneut am Wochenende Kopfschmerzen zu bekommen. Das Eintreten des Wochenendes wird zum (klassisch konditionierten) Signalreiz für die Kopfschmerzerwartung.

In diesem Sinne ist auch das Schmerztagebuch zu sehen. Je mehr Schmerzen dort verzeichnet sind, desto stärker wirkt die Überzeugung, erneut einen Kopfschmerzanfall zu erleiden. Sinnvoller könnte es deswegen sein, ein „Kopfschmerzfrei-Tagebuch“ zu führen, damit die Wirkungserwartung vom Kopfschmerz abgekoppelt wird und der Fokus auf kopfschmerzfreie Tage übergeht.

Somit besteht eine Wirkung von Erwartungen, Annahmen, Überzeugungen und möglichen Zusammenhängen zwischen Schmerzauslösern und dem Schmerzauftreten beim Patienten und beim Arzt oder Therapeuten (siehe Tabelle; Seite 24). Es kann unterstellt werden, dass diese Erwartungen bei der Migräne möglicherweise einen höheren Stellenwert aufweisen als bislang angenommen.

Überzeugung des Arztes

Kurzgefasst heißt dies, dass die Überzeugung des Arztes, inwieweit ein Medikament (bzw. ein nicht medikamentöses Verfahren) wirkt, einen sehr hohen Einfluss auf die tatsächlich erreichbare Wirksamkeit des Medikaments hat. Ist der Arzt sich über die Wirkung des Medikaments unsicher, so kann sich dies auch auf den Patienten übertragen, und ein effektives Medikament wirkt schlechter. Dabei stellt sich die Frage, wie diese Erwartungseffekte erfasst werden und wie sie therapeutisch sinnvoll eingesetzt werden können.

Zusätzlich müssten Lerneffekte aus früheren Erfahrungen berücksichtigt werden, deren Ausmaß wohl deutlich stärker ins Gewicht fällt als bisher angenommen.

Eine effektive Behandlung besteht demnach auch aus der Erfassung und Berücksichtigung der Überzeugungen sowohl des Patienten als auch des Arztes. Dies ist nur mit einem streng interdisziplinären Vorgehen bei der Behandlung von Schmerzzuständen möglich und erfordert gegebenenfalls ein Kommunikationstraining für den Arzt.

Verfahren aus der kognitiven Verhaltenstherapie sind bei der Behandlung von Kopfschmerzen effektiv und gut einsetzbar. Sie stellen eine Alternative zur medikamentösen Prophylaxe dar.

Der zentrale Angelpunkt

Problematisch ist eine zu ausführliche Analyse der individuellen Auslöser eines Migräneanfalls, weil dadurch Vermeidungstendenzen ähnlich wie bei der Angsterkrankung entstehen und aufrechterhalten werden.

Das Identifizieren von ungünstigen Überzeugungen des Patienten gegenüber dem Schmerzmechanismus stellt mittlerweile einen zentralen Angelpunkt bei der Behandlung von chronischen Schmerzen dar. Wenn der Patient überzeugt werden kann, dass es eine Besserung seines Leidens geben wird, unterstützt dies die Behandlung und kann zu besseren Ergebnissen führen.

Fazit für die Praxis

1. Primäre Kopfschmerzen können auch mit nicht medikamentösen Therapieverfahren effektiv behandelt werden.

2. Erwartungen an die Therapieeffektivität einer Behandlung spielen eine große Rolle.

3. Das Vermeiden vermeintlicher Auslöser kann dazu führen, dass sie in ihrer Wirkung generalisieren und dadurch vermehrt Kopfschmerzattacken bewirken.

4. Aus lerntheoretischer Sicht sollten im Tagebuch eher schmerzlindernde Ereignisse dokumentiert werden, etwa ein Kopfschmerzfrei-Tagebuch.

Nicht-medikamentöse Verfahren bei Kopfschmerz

• Biofeedback (z. B. Vasokonstriktionstraining)

• Ausdauersport

• Beratung

• Kognitive Schmerzbewältigungsverfahren (z. B. Ablenkung, Fokussierung)

• Entspannungsverfahren

Prof. Dr. Peter Kropp ist am Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universitätsmedizin Rostock tätig.

Der ungekürzte Originalartikel „Die Erwartungshaltung – Migräneauslöser Nummer 1?“ ist erschienen in „MMW“ 2/2015, DOI 10.1007/s15006-015-2651-z, © Urban & Vogel.

Literatur

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Peter Kropp, Regine Klinger und Thomas Dresler, Ärzte Woche 37/2015

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