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© Michael Janousek
Die Leidenschaft für Musik ist Lisa geblieben, auch wenn sie kaum mehr als zehn Minuten am Tag schmerzfrei üben kann.
 
Rheumatologie 4. September 2015

Es ist nicht hoffnungslos

Über chronische primäre Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen.

Chronische Schmerzen im Kindes- und Jugendalter sind mit einer Prävalenz von 5 Prozent keineswegs selten. Eine deutsche Studie zeigt: Richtig behandelt, tritt bei den meisten Kindern nach einem Jahr eine spürbare Besserung ein. Der Besuch des Schulunterrichts ist möglich. Die emotionale Belastung spielt eine nicht zu unterschätzende Rolle – so wie das Geschlecht.

Laut Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS), der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland, haben 36 bis 54 Prozent aller Kinder mit wiederkehrenden Schmerzen deshalb den Arzt aufgesucht. Etwa die Hälfte von ihnen nimmt regelmäßig Schmerzmedikamente ein. Weisen die Kinder einen hohen Schmerzschweregrad auf, greifen 80 Prozent auf Analgetika zurück, obwohl eine analgetische Behandlung bei vielen nicht indiziert ist.

Anders als in anderen europäischen Ländern erfolgt in Deutschland die Primärversorgung von Kindern und Jugendlichen über freiberufliche, niedergelassene Kinder- und Jugendärzte. Wie bei Erwachsenen der Hausarzt ist der Kinderarzt die erste Anlaufstelle bei allen gesundheitlichen Beschwerden (ausgenommen Zahnschmerzen) im Kindes- und Jugendalter. In einer aktuellen Studie wurde deutlich, dass es in den niedergelassenen Kinder- und Jugendarztpraxen keine einheitlichen Vorgehensweisen bei Diagnostik und Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit wiederholt auftretenden Schmerzen gibt und dass eine Vernetzung mit einem tertiären Zentrum angestrebt wird. Insbesondere verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppenangebote vor Ort werden gewünscht.

Die Sekundärversorgung

Leider fehlt es an einer akzeptierten Definition, was unter sekundären Versorgungsangeboten für chronisch schmerzkranke Kinder zu verstehen ist, und damit auch an entsprechenden Qualitätsstandards. In der überwiegenden Mehrzahl sind es monodisziplinäre Angebote, z. B. an Kliniken angesiedelte oder durch niedergelassene Ärzte betriebene Ambulanzen für Kinder mit spezifischen Schmerzorten (Kopfschmerzambulanz, Bauchschmerzambulanz u. a.), spezielle Angebote im Rahmen pädiatrischer Spezialambulanzen (Kinderneurologie, Kindergastroenterologie, Kinderrheumatologie u. a.), psychotherapeutische Angebote, z. B. an klinisch-psychologischen Lehrstühlen, oder Angebote spezialisierter sozialpädiatrischer Zentren. Es fehlt die wissenschaftliche Evidenz, dass medizinische Angebote der sekundären Versorgungsstufe in der Therapie chronischer Schmerzen bei Kindern den Angeboten des Kinder- und Jugendarztes überlegen sind.

Bei zunehmender Chronifizierung der Schmerzen und Versagen der Primärtherapie beim Kinder- und Jugendarzt kommt es zu einer Zunahme der Schmerzorte, der psychischen Komorbidität und der sozialen Probleme. Es ist unwahrscheinlich, dass diesen Problemen mit einem unimodalen, medizinischen Angebot der sekundären Versorgungsstufe adäquat begegnet werden kann. Wissenschaftlich evident ist, dass spezialisierte ambulante psychologische Therapien bei chronischen Schmerzen niedrigeren Schweregrads wirksam sind – insbesondere bei Migräne und Spannungskopfschmerzen. Evidenzbasiert sind kognitiv-behaviorale oder akzeptanzbasierte (Gruppen-)Therapien, Entspannungsverfahren, Biofeedback und Hypnotherapie. Es gibt auch erste Hinweise, dass psychologische Angebote über das Internet zur Reduktion der Schmerzintensität führen. Es fehlen allerdings weitgehend Indikationskriterien, die erlauben würden, im Einzelfall die erfolgversprechendste Therapie auszuwählen.

In Bezug auf die pädiatrische Schmerzbehandlung ist bei zunehmender Komplexität v. a. ein Aspekt von hoher Bedeutung: eine multimodale, multiprofessionelle Behandlung, die zeitgleich zur medizinischen Behandlung auch eine psychologische Betreuung einbezieht und sowohl ambulant als auch stationär angeboten wird: So ist beim chronischen Schmerz mit hohem Schweregrad in der Regel eine interdisziplinäre, multimodale Therapie notwendig. Diese erfolgt ambulant und stationär. In Deutschland ist das größte Behandlungszentrum das Deutsche Kinderschmerzzentrum an der Vestischen Kinder- und Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke in Datteln. Dieses zählt auch zu den weltweit größten Zentren. Weitere multimodale Angebote finden sich beispielsweise am Olgaspital in Stuttgart oder in der Kinderklinik Altona in Hamburg.

Die Tertiärversorgung

Ein Drittel der Kinder, die sich in Deutschland an einem tertiären Zentrum vorstellen, hat Dauerschmerzen, die Hälfte fehlt regelmäßig in der Schule und ein Viertel zeigt klinisch auffällige Werte im Angst- und Depressionsscreening. Das 80-prozentige Einzugsgebiet eines solchen tertiären Zentrums hat einen Radius von mehr als 100 km.

Nach einer ambulanten interdisziplinären Schmerztherapie an einem tertiären Zentrum kommt es zu einer signifikanten und relevanten Verringerung von Schmerz und schmerzbedingter Beeinträchtigung; nach 12 Monaten sind fast alle Patienten wieder in der Lage, regelmäßig am Schulunterricht teilzunehmen. Wissenschaftliche Studien belegen auch die Wirksamkeit der stationären multimodalen Schmerztherapie im Kindes- und Jugendalter. Unmittelbar nach Therapieabschluss reduzieren sich die schmerzbedingte und emotionale Beeinträchtigung, Schulfehltage sowie schmerzbezogenes Katastrophisieren signifikant.

Ein Jahr nach Therapieende gelten mehr als 60 Prozent der Patienten als geheilt. Die emotionale Belastung spielt eine Rolle für das Langzeitoutcome: Zu Therapiebeginn hoch belastete Jugendliche haben ein schlechteres Therapieergebnis. Auch das Geschlecht der Patienten spielt eine Rolle: Bei gleicher Behandlung behalten Mädchen häufiger als Burschen das ursprüngliche, ungünstige passive Bewältigungsverhalten, die Suche nach sozialer Unterstützung, bei.

Wie weltweit in allen entwickelten Ländern herrscht auch in Deutschland ein Versorgungsdefizit für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit chronischen Schmerzen. Dies betrifft alle Versorgungsbereiche und -stufen, wobei für die primäre Versorgung noch kein wissenschaftlich evaluiertes Therapiekonzept vorliegt. In der Sekundärversorgung sind kognitiv-behaviorale oder akzeptanzbasierte (Gruppen-)Therapien, Entspannungsverfahren, Biofeedback und Hypnotherapie, auf der tertiären Versorgungsstufe multimodale Behandlungen gut validiert und müssen nur in der bundesdeutschen Versorgungsrealität umgesetzt werden.

Rudimentäre Inhalte der pädiatrischen Schmerztherapie werden mittlerweile deutschlandweit während des Medizinstudiums in den Querschnittsbereichen 13 und 14 unterrichtet und in der Facharztausbildung vermittelt. Am Kinderschmerzzentrum können Ärzte ein auf die Pädiatrie abgestimmtes 80-Stunden-Curriculum für die Erlangung der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ absolvieren. Es existieren einzelne Weiterbildungsstätten für die einjährige praktische Ausbildung in pädiatrischer Schmerztherapie.

Am Kinderschmerzzentrum existiert eine Weiterqualifizierungsmaßnahme mit der Bezeichnung „Expertin / Experte für Schmerzmanagement in der pädiatrischen Pflege“. Die Weiterqualifizierung umfasst 40 h. Die Inhalte des Lehrplans orientieren sich am schmerztherapeutischen Curriculum für die integrierte Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Pflege und an den Expertenstandards zum Schmerzmanagement in der Pflege des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Die Weiterbildung in Schmerzpsychotherapie richtet sich an approbierte psychologische Psychotherapeuten und wird von der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) an verschiedenen Standorten organisiert.

Die Weiterbildung umfasst neben 80 Stunden Theorie die Dokumentation von Behandlungsfällen und die regelmäßige Teilnahme an interdisziplinären Schmerzkonferenzen, wobei sich diese Weiterbildung bislang primär auf Erwachsene mit chronischen Schmerzen konzentriert. Ab dem Jahr 2015 wird außerdem eine Weiterbildung für spezielle Schmerzpsychotherapie für Kinder und Jugendliche angeboten, die sich an approbierte Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und psychologische Psychotherapeuten mit Zusatzqualifikation richtet.

Der ungekürzte Originalartikel „Chronische primäre Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen“ ist erschienen in „Der Schmerz“, DOI 10.1007/s00482-015-0036-y, © Springer Verlag.

Prof. Dr. Boris Zernikow leitet die Abteilung Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Psychosomatik am Deutschen Kinderschmerzzentrum, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke.

Prof. Dr. Christiane Hermann ist an der Justus-Liebig-Universität Gießen im Bereich Klinische Psychologie und Psychotherapie tätig.

Boris Zernikow und Christiane Hermann, Ärzte Woche 37/2015

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