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Schmerz 29. Juli 2015

Schmerz und Depression – mehr Gemeinsamkeiten als gedacht

Antidepressiva und Gesprächstherapie können auch bei Schmerzen helfen. Die Hirnstrukturen, in denen Schmerzen verarbeitet werden, sind dieselben, in denen Emotionen wurzeln.

Obwohl es sich bei chronischen Schmerzen und Depression um zwei voneinander unabhängige Krankheitsbilder handelt, ist eine 50-prozentige Komorbidität zu beobachten. Jeder zweite chronische Schmerzpatient entwickelt eine Depression, umgekehrt hat jeder zweite Depressive irgendwann Schmerzen. Ist die eine Erkrankung vorhanden, so ist das ein prognostisch ungünstiger Faktor zur Entwicklung der anderen. Patienten mit beiden Erkrankungen haben zusätzlich eine höhere Chronifizierungsneigung.

Den Zusammenhang zwischen den beiden Phänomenen erklärt Prof. Dr. Michael Bach, Leiter der APR – Ambulante Psychosoziale Rehabilitation in Salzburg, vor allem aus neurobiologischer Sicht: In die Schmerzverarbeitung im Gehirn sind praktisch die gleichen Strukturen involviert, wie bei der Emotionsverarbeitung. Das limbische System, insbesondere der vordere Teil des Gyrus cinguli, Inselregion und dorsolateraler präfontaler Cortex sind sowohl beim Schmerz als auch bei der Depression und bei Angststörungen involviert. „Man könnte sagen, der Schmerz ist so etwas wie eine negative Emotion. Aber nicht nur. Denn er hat ja auch eine sensorische Komponente“, führt Bach aus. Im sensorischen Cortex werden Schmerzempfindungen in Bezug auf Lokalisation, Art und Intensität des Reizes verarbeitet. Doch die emotionalen Aspekte des Schmerzes werden in den gleichen limbischen Strukturen verarbeitet wie jene von Depression und Angststörung.

Auf der emotionalen Ebene sind es die gleichen psychodynamischen Faktoren, die als Risikokonstellationen einen Ausbruch der Krankheit Schmerz und/oder Depression begünstigen können: Hilflosigkeit, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, geringes Selbstwertgefühl, überhöhter Leistungsanspruch, Trennungserlebnisse wie eine Scheidung, Verlust des Partners durch Tod oder Verlust der Kinder, die erwachsen werden und aus dem Haus gehen, Verlust des Arbeitsplatzes, Verlust des sozioökonomischen Umfelds durch Migration, erlebte Traumata. „Je nach Stichprobe haben wir bei den Schmerzpatienten bis zu 50 Prozent, die ein schwerwiegendes frühkindliches Trauma aufweisen. Auch bei den Depressiven sind einige traumatisiert. Das sind parallele Entwicklungen“, berichtet Bach.

Antidepressiva und Schmerz

Neben den neurobiologischen Analogien der beiden Krankheitsbilder, die eher von theoretischem Interesse sind, kommen in der Therapie ganz andere Parallelen zum Tragen. Bekanntlich wirken etliche Antidepressiva analgetisch. Fragt sich nur, warum? Man ging ursprünglich davon aus, dass, wenn man einen Schmerzpatienten mit Antidepressivum erfolgreich behandelte, die Ursache des Schmerzes wohl eine larvierte Depression gewesen wäre. Inzwischen ist aber klar, dass die Wirkung gegen die Depression nur eine im Wirkspektrum der Substanzen ist und die Bezeichnung Antidepressivum daher eine willkürliche.

Gate-Kontrolle

Ein Erklärungsmodell liefert die vor fünfzig Jahren postulierte Gate-Control-Theorie. Über ein Steuerungssystem werden einströmende Impulse aus der Peripherie im Rückenmark zu langen, aufsteigenden Bahnen umgeschaltet und zu Thalamus und Formatio reticularis weitergeleitet. Als „deszendierendes schmerzhemmendes System“ können absteigende Bahnen aus dem Mittelhirn auf Ebene der Rückenmarkssegmente einströmende Schmerzimpulse mit einem Tormechanismus abpuffern – deshalb die Bezeichnung Gate-Control. Eine der beiden Bahnen des deszendierenden schmerzhemmenden Systems wird über Noradrenalin, die andere über Serotonin gesteuert. Und weil Antidepressiva diese beiden Botenstoffe regulieren, verstärken sie die Wirkung der absteigenden schmerzhemmenden Bahnen und verbessern so die Schmerzabwehr.

Kombination

Bach betont dabei: „Dieser spezifische Effekt ist ausschließlich durch Antidepressiva zu erzielen und nicht durch die Gabe von Analgetika, egal ob Opiate oder Nichtsteroide. Daher können Schmerzmittel und Antidepressiva miteinander kombiniert werden, weil sie unterschiedliche Wirkmechanismen haben und man damit letztlich die Effektivität der Schmerztherapie verbessern kann.“ Eingesetzt werden dual wirksame Serotonin- und Noradrenalin-Reuptakehemmer (SNRI) – Duloxetin, Venlafaxin und Milnacipram – aber auch klassische Tricyclika – hier sei allem Amitriptylin genannt.

Die analgetische Wirkung von Antidepressiva ist unabhängig von der Ursache des Schmerzes. Beziehungsweise sei der Umkehrschluss, ein Schmerz wäre psychogen, wenn er sich auf ein Antidepressivum hin bessert, ein Trugschluss. Aus zahlreichen Studien geht hervor, dass Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen speziell bei diabetischen Neuropathien erfolgreich angewandt werden: „Da wirkt Duloxetin zum Beispiel extrem gut, und das ist bei Gott kein psychischer Schmerz“ unterstreicht Bach.

Achtung bei der Verordnung

Neben den neuropathischen Schmerzen sind Kopfschmerzen (Migräne und Spannungskopfschmerz), das Fibromyalgie- und das Reizdarmsyndrom die bewährtesten Indikationen für Antidepressiva zur Schmerzbekämpfung. Bei Störungen des Bewegungsapparates haben sie sich hingegen nicht so sehr bewährt. Was daran liegen mag, dass bei Rücken-, Gelenks- und anderen bewegungsabhängigen Schmerzen periphere Mechanismen stärker zum Tragen kommen als die zentralnervöse Verarbeitung der Impulse. Vermutlich sind hier deshalb peripher wirksame Analgetika (NSAR) und lokale Maßnahmen erfolgreicher.

Egal, in welcher Indikation Antidepressiva verordnet werden, ob gegen Depressionen oder in der Schmerzbehandlung, der Verabreichungsmodus ist der gleiche. Zwar hält sich einigermaßen hartnäckig das Gerücht, dass beispielsweise Amitriptylin in niedriger Dosis schmerzstillend, in höherer Dosis antidepressiv wirke. Dies konnte allerdings in entsprechenden Studien und Metaanalysen bislang nicht bestätigt werden und sei trotzdem immer noch in manchem Lehrbuch nachzulesen, so Bach. Er empfiehlt, sehr niedrig dosiert zu beginnen, langsam zu steigern und die Patienten darüber aufzuklären, dass der Wirkspiegel frühestens nach drei Wochen erreicht wird und die Wirkung erst nach einem Monat zu beurteilen ist.

Besondere Umsicht ist bei der Verschreibung in Bezug auf die Interaktionen mit anderen Medikamenten gefragt. Vor allem der gerinnungshemmende Effekt der Antidepressiva kann sich in der Kombination mit NSAR und/oder Antikoagulanzien dramatisch auswirken und gastrointestinale Blutungen verursachen.

Multimodale Behandlung

Zweifelsfrei ist die Medikamentengabe bei der Depression wie auch beim chronischen Schmerz der zentrale Ansatzpunkt in der Therapie. So wundert es kaum, dass bei den vielen Parallelen in Entstehung und Behandlung auch andere Maßnahmen für beide Indikationen gleichermaßen hilfreich sind. Während Psychotherapie in der Depression längst ihren festen Platz hat, sind gesprächstherapeutische Ansätze beim chronischen Schmerz noch nicht so verbreitet, obwohl sie gute Erfolge zeigen. Immerhin, das Angebot an Schmerzbewältigungsgruppen wächst stetig und Informationen darüber sind über Schmerzambulanzen erhältlich.

Der schlechten Stimmung davonlaufen

Darüber hinaus haben Sport und Bewegungstherapie extrem günstige Auswirkungen auf beide Erkrankungen gezeigt. Bach: „Es gibt Studien, die zeigen, wenn sie drei Mal in der Woche joggen, hat das den gleichen antidepressive Effekt, als wenn sie ein Antidepressivum nehmen. Das wurde sogar in Vergleichsstudien untersucht. Auch beim chronischen Schmerz ist Bewegung wichtig. Die Schonhaltung führt eher zur Verschlimmerung der Schmerzen, weil man dann Kondition abbaut und schmerzanfälliger wird. Die Schmerzpatienten in unserem Zentrum in Salzburg machen täglich Sport. Die maulen zwar in der ersten Woche, aber ab Woche zwei bis drei merken sie, dass es ihnen gut tut.“

Claudia Mainau, Ärzte Woche 27/2015

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