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Beim Fußballspielen sind Knie und Bänder Extrembelastungen ausgesetzt.
 
Sportmedizin 1. Juni 2015

Über die Schmerzgrenze hinaus

Nach dem internationalen 4-Phasen-Konzept ICF beginnt die Rehabilitation bereits am Unfallort.

Verletzungen gehören zum Sport. Trotz einer vollständigen physischen und psychischen Wiederherstellung bleibt die Entscheidung über den Zeitpunkt der Rückkehr in den Wettkampfsport heikel.

Alibihalber, quasi für die Tribüne, hinfallen, damit das Trikot dreckig wird, das war einmal. Freundschaftsspiele gibt es im Profi-Fußball nicht mehr – wie David Alaba im März dieses Jahres schmerzhaft erfahren musste. Ein bosnischer Verteidiger fiel auf das Knie des Bayern-Stars. Innenbandeinriss. Lange Pause. Alaba wird fraglos wiederkehren, er bekommt die beste Rehabilitation. Aber was ist mit den vielen verletzten Hobbysportlern?

Sportverletzungen und deren Therapie gewinnen durch das Freizeitverhalten unserer Gesellschaft zunehmend an Bedeutung, erläutert PD Dr. Marcus Schmitt-Sody. Nach der Akutversorgung stelle sich häufig die Frage der optimalen rehabilitativen Versorgung und Wiedererlangung der Sportfähigkeit. Insgesamt zeige sich, dass die korrekte frühzeitige Planung der Rehabilitation großen Einfluss auf die Prognose einer Sportverletzung und den Zeitpunkt der Wiederaufnahme des Sports hat.

Nahezu jeder klinisch tätige Arzt hat im Verlauf seiner Tätigkeit mit Sportverletzungen Kontakt und stellt sich die Frage, wie ein Patient nach seiner Akutversorgung weiter behandelt werden soll. Neben dem Profisport gibt es eine große Anzahl Freizeitsportler. Etwa ein Drittel der österreichischen Männer und nahezu ein Viertel der Frauen kommen an zumindest drei Tagen pro Woche durch Radfahren, schnelles Laufen oder Aerobic ins Schwitzen, schätzt die Statistik Austria. Mehr als 14.000 Sportverein buhlen um die Aktiven. Laut dem Kuratorium für Verkehrssicherheit verletzten sich im Jahr 2011 knapp 200.000 Menschen beim Sport so schwer, dass sie im Krankenhaus behandelt werden mussten – dies entspricht knapp einem Drittel aller spitalsbehandelten Freizeitunfälle. Mehr als 85.000 Sportverletzungen betrafen die Beine, über 77.000 die Arme und mehr als 16.000 Verletzungen den Kopf.

Die Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, um eine Behinderung in Alltag und Beruf zu verringern. Dies geschieht nicht nur durch medizinisches Training, sondern auch durch Einflussnahme auf das Umfeld des Patienten. Ziel ist die bestmögliche psychische, physische und soziale Wiederherstellung. In der Praxis sind die Übergänge zwischen Akutmedizin, Frührehabilitation und Rehabilitation fließend.

Um die tatsächlich vorliegende Funktionsstörung adäquat einschätzen zu können und realistische und effektive Therapieziele festzulegen bzw. den Therapieerfolg zu überprüfen, bedient man sich der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

Der Verlauf einer Rehabilitation wird in Phasen unterschieden:

• Akutphase (1. bis 3. Woche),

• frühe Rekonvaleszenz (3. bis 6. Woche),

• späte Rekonvaleszenz (7. bis 12. Woche),

• sportspezifisches Training/„return to sports“ (nach 12. Woche).

Wird zunächst der Schwerpunkt auf die Physiotherapie gelegt, verlagert sich der Schwerpunkt von Phase zu Phase zum sensomotorischen und Krafttraining.

Die Rehabilitation eines Patienten beginnt idealerweise bereits am Unfallort. Entsprechend sollten möglichst zeitnah ein umfangreiches ärztliches Assessment und eine Therapieplanung erfolgen, sodass nahtlos die weitere Versorgung für den Patienten gewährleistet ist. Aufgrund der Frische der Verletzung liegt in der Akutphase der Therapieschwerpunkt bei Schmerzreduktion, Lagerung, Kontrakturprophylaxe, Überwachung der Wundheilung und Laborparameter. Etabliert hat sich direkt anschließend an das Trauma die PECH-Regel (Pause, Eis, Kompression, Hochlagern) – engl. RICE („rest, ice, compression, elevation“).

Nach der Akutversorgung kann abhängig vom Befund mit einer vorsichtigen Mobilisierung der Extremitäten begonnen werden. Während der gesamten Rehabilitation sollte die Beübung nicht über die individuelle Schmerzgrenze hinaus erfolgen. Bei Patienten, die länger auf Gehhilfen wie Unterarm- oder Achselgehstützen angewiesen sind, empfiehlt sich ein frühzeitiges Training der oberen Extremitäten. Bei immobilen Patienten besteht durchaus die Möglichkeit des Trainings am/im Krankenbett, z. B. mit Gummibändern, Strickleitern, isometrischem Muskel-, Atem-, Sensibilitäts- und Transfertraining. Besteht posttraumatisch ein neurologisches Defizit, ist eine frühzeitige ergotherapeutische/neurorehabilitative Maßnahme anzustreben. Bei ausgeprägter Schwellung und Schmerzen besteht die Möglichkeit der Kältetherapie. Bei Sportlern, die unter psychischem Druck stehen, sollte eine frühzeitige sportpsychologische Begleitung für die Dauer der Rehabilitation eingeleitet werden.

Wenn sich der Sportler weitgehend stabilisiert hat, die Wundheilung ohne größere Komplikationen verläuft und der Patient zunehmend mobiler wird, schließt sich die Phase 2 der Rehabilitation an. Zunehmend werden Bewegungsausmaß und Belastung gesteigert. In dieser Phase liegt der Therapieschwerpunkt bei der Gelenkmobilisierung, weiteren Abschwellung und zunehmenden Kraftentwicklung.

Sieben bis zwölf Wochen nach Trauma oder Operation erfolgt der Übergang in die 3. Rehabilitationsphase. Der Therapieschwerpunkt liegt v. a. in der Verbesserung der Propriozeption, Koordination, Muskelkraft und Sensomotorik. Die Belastung der betroffenen Extremität wird gesteigert bzw. freigegeben. Neben Tätigkeiten des Alltags können sportspezifische Übungen eingeplant werden.

Für die behandelnden Ärzte stellt der Zeitpunkt, wann und wie ein Sportler zu seinem Sport zurückkehren kann, meist die schwierigste Entscheidung im gesamten Rehabilitationsverlauf dar. Wann ein Sportler zurückkehren kann, hängt von der Art der Verletzung, der Versorgung als auch von der Sportart ab. Die medizinische Realität unterscheidet sich nicht selten deutlich von den Vorstellungen des Sportlers.

Es gelten folgende Kriterien:

• keine Entzündungs- oder Überlastungszeichen,

• ausreichend schmerzfreie aktive und passive Beweglichkeit,

• Gelenkstabilität bzw. ausreichende Stabilität der Implantate/Rekonstruktionen,

• ausreichende kardiopulmonale Kondition,

• keine internistischen oder anderweitigen Kontraindikationen,

• Compliance des Patienten und ausreichende Motivation.

In der letzten Phase wird Wert auf das Training von Koordination, Ausdauer, Reaktiv- und Schnellkraft gelegt. Hierzu steht ein Arsenal an Hilfsmitteln, z. B. Gymnastikbälle, „slack line“, verschiedenste labile Unterlagen, Kletterfelsen, zur Verfügung.Es zeigt sich, dass einzelne Therapien zwar eine Beschwerdebesserung erbringen, man jedoch erst mit der Kombination verschiedener Therapien zu einem individuell auf den Patienten zugeschnittenem Programm die bestmöglichen Ergebnisse erzielt.

Der Artikel basiert auf der Veröffentlichung „Rehabilitation nach Sportverletzungen“ von PD Dr. Marcus Schmitt-Sody in der Zeitschrift „Unfallchirurg“ 2015, © Springer Verlag.

Martin Burger, Ärzte Woche 23/2015

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