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Allgemeinmedizin 24. Februar 2015

Kopfschmerzen im Alter

Ursächliche Erkrankungen müssen sorgfältig ausgeschlossen werden.

Bei älteren Patienten bedürfen Kopfschmerzen einer besonders sorgfältigen Diagnostik zum Ausschluss symptomatischer Verläufe. Bei der Therapie müssen altersspezifischer Besonderheiten im Stoffwechsel sowie Begleiterkrankungen und deren oft umfassende Begleitmedikation berücksichtigt werden.

Die Behandlung von Kopfschmerzen im Alter erfordert besondere Sorgfalt und Erfahrung. Zwar nimmt die Prävalenz der primären Kopfschmerzerkrankungen mit dem Alter ab, zugleich kann sich jedoch auch deren Symptomatik ändern. Während über alle Altersstufen hinweg der Anteil von sekundären Kopfschmerzen auf etwa acht Prozent geschätzt wird, nimmt die Prävalenz sekundärer Kopfschmerzsyndrome im Alter auf etwa 15 Prozent zu.

Jeder neu im Alter auftretende Kopfschmerz und jede Änderung oder ungewöhnliche Häufung vorbestehender primärer Kopfschmerzen sollte Anlass sein, symptomatische Ursachen besonders sorgfältig auszuschließen.

Hinweise auf ein sekundäres Kopfschmerzsyndrom sind: 

• neu aufgetretener Kopfschmerz im Alter > 50 Jahre

• Änderung der Charakteristik vorbekannter Kopfschmerzen

• Häufung vorbekannter Kopfschmerzen

• begleitende Allgemeinsymptome

• neurologische Auffälligkeiten im Untersuchungsbefund

Bei der Diagnostik und Therapie gilt es, Komorbiditäten, Besonderheiten des Stoffwechsels älterer Menschen und pharmakologische Wechselwirkungen mit anderen medikamentösen Therapien zu beachten. Grundsätzlich gilt für alle medikamentösen Dauertherapien: Start low and go slow.

Migräne

Da die Migräne bei vielen Frauen zumindest teilweise einer deutlichen Abhängigkeit von hormonellen Schwankungen unterworfen ist, erfahren die meisten Patientinnen nach Beginn der Menopause eine deutliche Besserung. Ältere und hochbetagte Patientinnen und Patienten mit Migräne leiden seltener oder weniger ausgeprägt als in der Vergangenheit unter Übelkeit, Lärm oder Lichtempfindlichkeit, was die Abgrenzung vom Spannungskopfschmerz erschwert.

Akuttherapie. Die Grundsätze der Behandlung der akuten Migräneattacke unterscheiden sich bei jungen und alten Menschen nicht. Vor allem bei begleitender Übelkeit und Erbrechen sollten Antiemetika zum Einsatz kommen. Von den migränespezifisch wirksamen Substanzen sind sämtliche Triptane nur bis zum 65. Lebensjahr zugelassen. Hält man eine Behandlung mit einem Triptan in Anbetracht eines klinisch geringen vaskulären Risikoprofils bei älteren Patienten für vertretbar, so muss das kardiovaskuläre Risiko im Vorfeld sorgfältig überprüft werden. Absolute Kontraindikationen für eine Behandlung mit Triptanen sind eine unbehandelte arterielle Hypertonie, eine koronare Herzerkrankung, Arteriosklerose, pAVK und Schlaganfall oder Herzinfarkt. Grundsätzlich kann man sagen, dass die Einnahme von Triptanen auch bei gleichzeitiger Gabe von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffen nur extrem selten zu einem Serotonin-Syndrom führt. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind zwar grundsätzlich auch im Alter zugelassen, sie können jedoch problematisch sein, da sie bei häufiger Einnahme sowohl zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion als auch einer Hypertonie führen können.

Prophylaxe. Zur prophylaktischen Behandlung der Migräne sollten nach Möglichkeit nichtmedikamentöse Verfahren wie leichter regelmäßiger Ausdauersport (z. B. Walking, Wandern, Radfahren, Schwimmen jeweils mindestens dreimal pro Woche über 30 Minuten) und Entspannungstechniken bevorzugt werden. Praktisch alle etablierten Medikamente zur Prophylaxe sind ein Stück weit problematisch: Am günstigsten sind Metoprolol und Propranolol, wenn sie unter Berücksichtigung ihres hohen First-pass-Effekts in der Leber besonders langsam eindosiert und Kontraindikationen berücksichtigt werden. Als Zieltagesdosis sind zunächst höchstens 50 bis maximal 100 mg pro Tag anzustreben.

Spannungskopfschmerz

Diagnostisch ist vor allem zu beachten, dass viele sekundäre Kopfschmerzerkrankungen einen primären episodischen oder chronischen Spannungskopfschmerz klinisch imitieren können. Primäre Spannungskopfschmerzen verlaufen meist episodisch und erfordern daher in der Regel keine medikamentöse Prophylaxe. Treten sie jedoch im Alter mit hoher Frequenz oder chronisch auf, sollte durchaus auch an eine symptomatische Ursache wie ein Schlafapnoe-Syndrom, ein chronisches Subduralhämatom oder an Medikamenteneffekte gedacht werden.

In der Therapie des primären Spannungskopfschmerzes sollten Patienten zu nicht medikamentösen Maßnahmen motiviert werden (Entspannungstechniken, Ausdauersport). Ist eine medikamentöse Prophylaxe erforderlich, so können Duloxetin oder Venlafaxin oder vor allem bei begleitenden Schlafstörungen auch Mirtazapin (Gabe vorzugsweise zur Nacht) eingesetzt werden. Zur Akuttherapie von Spannungskopfschmerzen kann ein Behandlungsversuch mit Pfefferminzöl lokal oder alternativ Paracetamol, ASS oder Ibuprofen erfolgen.

Primärer schlafgebundener Kopfschmerz

Der primär schlafgebundene Kopfschmerz tritt fast ausschließlich bei Patienten im Alter über 50 Jahre auf. Dieser Kopfschmerz gilt als selten. Zum Zeitpunkt der Diagnose sind die Patienten im Mittel 61 Jahre alt. Der Schmerz tritt ausschließlich aus dem Schlaf heraus auf, ist mittelstark und meist bilateral. Die Attacken treten häufig, mindestens 15-mal pro Monat auf, halten mindestens 15 Minuten, meist etwa ein bis drei Stunden an.

Gängige Analgetika zeigen keine oder allenfalls eine mäßige Wirkung. Wenn der Kopfschmerz regelmäßig auftritt, besteht die Indikation zur Prophylaxe. Positive Effekte sind von der Einnahme von Koffein (200 mg), aber auch von Indomethacin und anderen NSAR vor dem Schlafengehen und der Einstellung auf Lithium berichtet worden.

Clusterkopfschmerz

Der Clusterkopfschmerz ist über alle Altersklassen hinweg sehr selten. Über eine Änderung der Klinik in Abhängigkeit mit dem Lebensalter liegen keine Daten vor. Die Behandlung im Alter unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der jüngerer Patienten. Neben der Akuttherapie ist die Prophylaxe stets der entscheidend wichtige Grundstein der Behandlung.

Akuttherapie. Mittel der ersten Wahl zur Akuttherapie ist Sauerstoff, da keine altersabhängigen Nebenwirkungen zu befürchten sind. Lediglich die schwere COPD stellt eine Kontraindikation dar. Triptane müssen wegen der Kürze der Attacken als schnell verfügbare Applikationsform nasal oder subkutan gegeben werden. Wie bei der Migränetherapie gilt auch hier, dass die Zulassung nur bis zum 65. Lebensjahr besteht. Da Clusterpatienten überzufällig häufig Raucher oder Ex-Raucher sind, müssen bei Off-label-use kardiovaskulare Risikofaktoren besonders sorgfältig ausgeschlossen werden. Alternativ zu Triptanen oder Sauerstoff kann auch Lidocain als 4%-ige Lösung intranasal eingesetzt werden.

Prophylaxe. Verapamil ist Mittel der ersten Wahl. Es können hohe und sehr hohe Dosierungen bis 960 mg/d notwendig werden. Daher sind Wechselwirkungen besonders zu beachten. Mittel der zweiten Wahl bei der Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes sind Lithium (Plasmaspiegel: 0,6–1,2 mM) und Topiramat (100–200 mg/d).

Arteriitis temporalis

Die Arteriitis temporalis tritt fast ausschließlich jenseits des 50. Lebensjahres auf und hat eine Prävalenz von 70–133/100.000. Frauen sind signifikant häufiger betroffen, ebenso Kaukasier. Es handelt sich um eine systemische segmentale Riesenzellarteriitis der großen und mittleren Gefäße. Kopfschmerzen sind in 48 Prozent der Fälle das initiale Symptom und werden im Verlauf von bis zu 90 Prozent der Patienten berichtet. Der Kopfschmerz entspricht in der Regel phänomenologisch einem Kopfschmerz vom Spannungstyp.

Wegen der Gefahr der Erblindung als häufigste Komplikation der Erkrankung ist bereits bei Verdacht eine Behandlung mit Steroiden einzuleiten. Therapeutisch werden primär ausschließlich Kortikosteroide (z. B. 1 mg kg/KG Prednisolon täglich) eingesetzt. Unter regelmäßiger klinischer und BSG-Kontrolle wird dann nach Remission der Beschwerden die tägliche Kortisondosis auf eine individuelle Erhaltungsdosis reduziert, die dann für mindestens 12 bis 18 Monate beibehalten werden muss.

Kopfschmerzen als Folge von Substanzfehlgebrauch

Ein häufig unterschätztes, aber nicht seltenes Problem sind Kopfschmerzen als Folge von Substanzgebrauch bzw. Fehlgebrauch von Substanzen. Bedingt durch zunehmende Komorbiditäten im Alter steigt auch die Anzahl der unterschiedlichen täglich eingenommenen Medikamente. Dieses hat zur Folge, dass vermehrt Medikamenteninteraktionen und Nebenwirkungen wie zum Beispiel Kopfschmerzen auftreten können. Die Kopfschmerzklassifikation unterscheidet Kopfschmerzen durch den Entzug von Substanzen – hier sind in erster Linie Opiate, Koffein und Östrogene zu nennen – Kopfschmerzen durch direkte Medikamentenwirkung und als Folge eines Übergebrauches von Schmerzmitteln.

Neoplasien

Mit zunehmendem Alter steigt auch die Anzahl der Neoplasien. Metastasen treten bei Patienten über 65 Jahre mit einer jährlichen Inzidenz von 43 pro 100.000 auf. Kopfschmerzen sind nur bei zwei Prozent der Patienten das einzige Zeichen der Tumorerkrankung. Die Mehrzahl der Patienten haben Schmerzen, die einem Spannungskopfschmerz entsprechen. Spezielle Studien zur Schmerztherapie sind nicht publiziert. Eingesetzt werden alle Arzneimittel, die auch bei Spannungskopfschmerzen infrage kommen.

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Das obstruktive Schlafapnoesyndrom tritt bei etwa zwei Prozent aller Frauen und vier Prozent aller Männer auf. In Fallkontrollstudien klagen 11 bis 40 Prozent dieser Patienten über meist morgendliche holozephale Kopfschmerzen, die vom Charakter am ehesten einem Spannungskopfschmerz entsprechen und möglicherweise mit der nächtlichen Sauerstoffentsättigung korrelieren. Das mittlere Manifestationsalter liegt bei 50 bis 70 Jahren. Frauen scheinen relativ häufiger betroffen zu sein. Therapie der Wahl ist das Anpassen einer nächtlichen CPAP-Maskenbeatmung, die in bis zu 90 Prozent der Fälle die Kopfschmerzen bessern oder beseitigen soll.

Quelle: DNP 2014; 15 (7-8): 63

springermedizin.de, Ärzte Woche 9/2015

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