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Allgemeinmedizin 25. November 2014

Der Schmerz am Ende des Darms

Scham und die Furcht vor zusätzlichen Schmerzen verhindern oft eine adäquate Behandlung.

Proktologische Schmerzen sind häufig und können äußerst unangenehm werden. Therapien sollten nicht nur organbezogen, sondern multimodal unter Einschluss psychosozialer Faktoren erfolgen.

Akute, anale Schmerzen dauern meistens Stunden bis wenige Tage an, sind einfach diagnostizierbar und gut behandelbar. Anamnese und Therapie von chronischen Analschmerzen gestalten sich ungleich schwerer. Ob Chirurg, Gynäkologe, Urologe, Physiotherapeut oder Psychologe: Die Patienten haben dann meist schon viele Ärzte konsultiert. Die Koordination der Behandlung sollte daher auch unter einem fachärztlichen „Case-Manager“ erfolgen.

„Herr Doktor, ich habe Hämorrhoiden!“ Hinter dieser Eigendiagnose stehen aber meist andere Krankheitsbilder, die mit oft unerträglichen Schmerzen verbunden sind: Ein perianaler Abszess, eine Analfissur, eine perianale Thrombose oder ein thrombosierter Hämorrhoidalknoten.

Schmerz und Psyche

Schmerz ist eine komplexe Sinneswahrnehmung, die häufig auch als Warnsignal fungiert. Er ist subjektiv, da es zahlreiche Wechselwirkungen zwischen Schmerzwahrnehmung und Psyche gibt. Wird ein Schmerz von den Nozizeptoren an der Peripherie wahrgenommen, werden die entsprechenden Signale an das zentrale Nervensystem weitergeleitet und dort „verarbeitet.“ Kurzschlussverbindungen im Rückenmark ermöglichen auch „Fluchtreflexe“.

Chronischer Schmerz ist dadurch definiert, dass er mindestens sechs Monate andauert, und monatlich mindestens an 15 Tagen auftritt.

Schmerzen können stechend, ziehend oder krampfartig sein. Schmerzskalen wie die Visuelle Analogskala (VAS) ermöglichen eine Einschätzung des Leidensdruckes. Ursachen von Schmerzen können entzündlicher, traumatischer, ischämischer oder neuropathischer Natur sein. Sie können bei Bewegung oder in Ruhe auftreten.

Nach der Dauer des Schmerzes unterscheidet man zwischen akutem und chronischem Schmerz. In Abhängigkeit von seiner Lokalisation und von der (subjektiven) Einschätzung des Schmerzes werden die entsprechenden Medikamente verabreicht.

Abszesse und Fissuren

Beim perianalen Abszess tritt eine pralle, meist gerötete Schwellung im perianalen Bereich auf. Hauptsymptom ist auch hier der akute Schmerz, in manchen Fällen kommt Fieber hinzu. Dieser Abszess liegt meist in der Gegend des inneren und äußeren Schließmuskels, und kann auch subkutan lokalisiert sein. Die leisesten Berührungsreize können starke Schmerzen auslösen. „Darum sollte dem Patienten zuallererst die Angst vor der Untersuchung genommen werden“, erklärt Dr. Michaela Lechner, Abteilung für Chirurgie am Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien. In den meisten Fällen wird rasch operiert, die Patienten sollten unbedingt auch nachbetreut werden.

Auch die Analfissur kann zu heftigen, analen Schmerzen führen, und es sollte zügig mit der (konservativen) Therapie begonnen werden. Die Diagnose ist auf einen Blick gestellt, unter der Wunde liegen meist Muskelfasern frei. Zum Einsatz kommen lokal-anästhesierende Salben und Zäpfchen, an manchen Abteilungen wird zur Relaxation der Sphinkter-Muskulatur auch Botulinumtoxin gespritzt. Weder für die konservative noch für die operative Behandlung gibt es gute Langzeitdaten. „Da die Operation durch eine hohe Rezidivrate und eine niedrige Patientenzufriedenheit gekennzeichnet ist, sollte man so lange wie möglich mit der konservativen Therapie das Auslangen finden“, sagt Lechner.

Hämorrhoidalknoten und perianale Thrombose

Auch die thrombosierten Hämorrhoidalknoten verlaufen sehr schmerzhaft, an einer Operation führt hier meist kein Weg vorbei. Nicht zu verwechseln mit Hämorrhoidalknoten ist die perianale Thrombose. Bei diesem akuten Krankheitsbild reicht meist die lokale bzw. systemische Schmerztherapie. Kommt es auch zu einem automatischen Abschwellen der Schmerzen, ist jedenfalls von einer Operation abzusehen.

Können andere organische Veränderungen im kleinen Becken ausgeschlossen werden, muss man eine Neuropathie des Nervus pudendus ins Auge fassen. Dieser entspringt aus dem Plexus sacralis (S1 bis S4). Er nimmt einen relativ langen Verlauf, und führt allgemein somato-sensible und somato-motorische Fasern. In diesem Bereich befindet sich auch der sogenannte Alcock’sche Kanal. Der Nerv verläuft unter Faszienschichten. Die klinische Untersuchung zeigt, dass er durch verschiedene Reize eingeengt oder komprimiert sein kann.

Der neuropathische Schmerz entsteht durch Erkrankung der afferenten Systeme im zentralen bzw. im peripheren Nervensystem. Er kann in Ruhe oder in Bewegung auftreten, ist brennend oder einschießend. Zu den bekanntesten Vertretern des neuropathischen Schmerzes gehört beispielsweise die Trigeminus-Neuralgie, bei der es zu blitzartigem Einschießen des Schmerzes in den Kopf- bzw. Gesichtsbereich kommt. Bei der Pudendus-Neuropathie kommt es zusätzlich zu evozierten Schmerzen, zum Beispiel beim Hinsetzen oder beim Autofahren.

Pudendus-Neuropathie

Um von einer Pudendus-Neuropathie sprechen zu können, muss der Schmerz im Bereich des Nervus pudendus liegen, was häufig durch Druck auf dessen Austrittsstelle reproduzierbar ist. Der Schmerz wird verstärkt durch Sitzen, in der Nacht sind die Patienten in der Regel schmerzfrei, und es gibt keine sensorische Einschränkung. Durch die diagnostische Nervenblockade lässt es sich eindeutig verifizieren, ob es sich um eine Pudendus-Neuropathie handelt oder nicht. Andere Kriterien können, müssen aber nicht erfüllt sein. Meist haben diese Patienten eine lange Anamnese und damit verbundene Enttäuschungen hinter sich. Antidepressiva, Antikonvulsiva und ganze Palette der Schmerztherapie sind bereits ausgeschöpft. „Die Lebensqualität ist oft sehr eingeschränkt, und die Patienten haben die Wahl zwischen Schmerzen ohne Medikamente, oder aber ohne Schmerzen und mit Medikamenten samt ihren Nebenwirkungen zu leben“, sagt Lechner.

In der Anamnese findet man meist Voroperationen, entweder im proktologischen Bereich (Fistel-, Hämorrhoidenoperationen) oder gynäkologische Eingriffe. Auch Traumata, etwas durch Stürze, können in der Anamnese eine Rolle spielen. Klassischerweise wurde erstmals die Pudendus-Neuropathie bei Radfahrern beschrieben, bei denen durch das tägliche, stundenlange Sitzen auf dem Sattel ein ständiger Druck auf den Nervus pudendus ausgeübt wird. Unter den Patienten stellen sie aber nur eine Minderheit dar. Hingegen spielen Bestrahlungen des kleinen Beckens, sei es nach gynäkologische Tumoren, Rekto- bzw. Analkarzinomen oder nach Prostatakarzinomen, eine große Rolle.

Weitere Diagnostik

Natürlich sollte jeder Patient mit proktologischen Problemen ein MR des kleinen Beckens erhalten, um andere Pathologien auszuschließen. Auch wenn es mit dem Krankheitsbild wenig zu tun hat, sollte eine Koloskopie erfolgt sein. Urologisch bzw. gynäkologisch sind die meisten Patienten abgeklärt, eine akute Untersuchung kann mittels Testblockade des Nervens erfolgen. Auch eine diagnostische Laparoskopie haben viele Betroffene schon hinter sich, die aber in den seltensten Fällen zu Verbesserungen geführt hat.

Ist die Palette der Schmerztherapien ausgeschöpft, sind weitere Möglichkeiten TENS (Transkutane Elektrische Nervenstimulation), eine physikalische Therapie oder Entspannungsübungen. Auch Infiltrationen mit Ozon sind beschrieben. Operativ wird mit sakraler Neuromodulation oder mittels operativer Neurolyse des Nervus pudendus vorgegangen. Jedoch ist die operative Neurolyse durch eine lange Operationsdauer und relativ großer Morbidität gekennzeichnet. „Leider sind aus der Literatur nur Einzelfälle beschrieben, und eine Verbesserung des Leidens ist lediglich für maximal 50 Prozent der Patienten zu erwarten“, so Lechner.

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 48/2014

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