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Dura mater im Blick: Bei größeren Subduralhämatomen hilft ein Miniloch in der Schädeldecke.
 
Neurochirurgie 18. Februar 2014

Miniloch stoppt Kopfschmerz

Bei Subduralhämatomen eine Option.

Nur milde Symptome? Dann reicht bei einem Subduralhämatom eine Kortikoidtherapie. Selbst dickere Hämatome lassen sich oft über ein Minibohrloch beseitigen, schwere Geschütze sind dagegen selten nötig.

Ein chronisches Subduralhämatom ist gerade bei älteren Menschen nach einem Sturz keine Seltenheit. Wie Privatdozent Ralf Michael Burger vom KRH Klinikum Nordstadt in Hannover berichtet, sind davon jedes Jahr etwa sechs von 10.000 Menschen über 65 Jahren betroffen.

Zu den häufigsten Ursachen zählen bekanntlich zerreißende Brückenvenen – die Gefahr solcher Risse steigt mit dem Alter, da der Zug auf die Brückenvenen durch die altersbedingte Hirnatrophie zunimmt. Zusätzlich können ein hoher Alkoholkonsum und ein niedriger intrakranieller Druck die Bildung subduraler Hämatome begünstigen, sagte Burger bei der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Hannover.

Die Einblutungen kapseln sich meist durch eine durale Neomembran vom übrigen Gewebe ab. Über die fragilen und sehr permeablen Kapillaren dieser Membranen kann es immer wieder zu Nachblutungen kommen. Die entscheidende Frage lautet daher: Wann und wie sollte operiert werden?

Zunächst einmal, so Burger, ist es oft nicht einfach, ein Subduralhämatom klinisch zu erkennen. Die meist älteren Patienten klagen über Kopfschmerzen und behandeln sich häufig erst einmal selbst mit ASS, was eher noch zu einer Vergrößerung des Hämatoms beiträgt.

Auch fällt es den Patienten nicht einfach, einen Bezug zu einem zwei bis drei Wochen zurückliegenden Sturz herzustellen. Ohne Behandlung können sich die Symptome dann verstärken, je nach Lage und Ausprägung nimmt die Vigilanz ab, das Gedächtnis wird plötzlich schwächer, Übelkeit und Erbrechen sind möglich bis hin zu Sprach- und Sehstörungen, Krampfanfällen, Lähmungen und Koma.

Das Problem dabei: Es gibt praktisch kein pathognomisches Symptombild, die Ursache der Beschwerden lässt sich erst über ein kraniales CT ermitteln. Bei einem isodensen Hämatom kann zum Nachweis auch einmal Kontrastmittel nötig sein, nur in problematischen Fällen lohnt sich ein MRT, sagte der Neurochirurg.

Mit dem CT lässt sich auch gut das Alter des Hämatoms bestimmen: Zu Beginn ist es homogen, dann wird es laminar mit Streifen an der inneren Membran, später erscheint es etwas separiert mit abgegrenzten hypo- und hyperdensen Anteilen, schließlich bilden sich nach etwa 30 Tagen im ausgereiften trabekulären Zustand hyperdense Septen.

Konservative Therapie – Kortikoide, Statine und Antifibrinolytika

Eine rein konservative Therapie wird immer dann empfohlen, wenn das Hämatom recht klein ist (Dicke unter zehn Millimetern), die Patienten nur milde oder keine Beschwerden haben, aber auch bei internistischen Hochrisikopatienten mit hohem Embolie- oder Blutungsrisiko.

Häufig werden zunächst Kortikosteroide verwendet, etwa orales Dexamethason über zwei bis vier Wochen. Davon verspricht man sich eine entzündungshemmende Wirkung auf die Neomembran. In Studien bildete sich das Hämatom unter Kortikoiden bei über 80 Prozent der Patienten so weit zurück, dass keine Operation nötig wurde. Allerdings, so Burger, gibt es keine randomisierten Studien zum Nutzen der Steroide. „Die Therapie steht damit auf sehr dünnen Beinen.“

Eine Alternative könnte das Antifibrinolytikum Tranexamsäure sein. Es soll verhindern, dass sich das Hämatom verflüssigt. In einer kleinen Studie ließ sich mit täglich 750 mg p.o. das Hämatomvolumen innerhalb von zwei Monaten im Schnitt von knapp 60 auf weniger als vier Milliliter senken.

Erste Studien gibt es auch zu Statinen: Hier wird ebenfalls eine entzündungshemmende Wirkung an der Neomembran angenommen. Mit Atorvastatin gelang in einer kleinen Studie eine Reduktion des Hämatoms von im Schnitt knapp 50 auf 17 Milliliter innerhalb von vier Wochen. Insgesamt sei die Evidenz für solche Therapien aber noch gering, sagte der Neurochirurg.

Bei einer konservativen Therapie sollten Ärzte ihre Patienten aber gründlich beobachten – verschlechtern sich die Symptome, müssen sie den Schädel aufbohren lassen.

Ein chirurgischer Eingriff ist immer auch bei ausgeprägten neurologischen Symptomen, frischen Einblutungen, raumfordernden Hämatomen sowie Krampfanfällen nötig, sagte Burger. Bei vielen Patienten genügt ein Bohrloch von nur fünf Millimetern (Minibohrloch). Die Minibohrloch-Trepanation kann unter Lokalanästhesie erfolgen.

Bevor Chirurgen größere Geschütze auffahren, versuchen sie es häufig erst mit einem solchen minimalen Eingriff, der sich bei Bedarf auch öfter wiederholen lässt. Die Methode, so Burger, ist nicht nur wenig invasiv, sondern spart auch Zeit und Ressourcen. Bei ausgeprägten Hämatomen werden mitunter mehrere Zwölf-Millimeter-Löcher in den Schädel gefräst.

In Studien gab es allerdings keine großen Unterschiede bei den Heilungs-, Rezidiv- und Komplikationsraten zwischen Minibohrloch- und Bohrlochtrepanation, was dafür spreche, wann immer möglich, den kleinen Bohrer zu verwenden. Generell senkt eine gute Drainage nach Studiendaten das Rezidivrisiko, sagte der Neurochirurg.

Deutlichere Unterschiede gibt es dagegen bei Bohrloch-Trepanation und Kraniotomie, wie sie bei sehr ausgeprägten Hämatomen erwogen wird: Wie zu erwarten, ist bei der Kraniotomie die Morbidität höher, allerdings deuten Studien auf eine geringere Rezidivrate. Burger empfiehlt die Öffnung der Schädeldecke daher vor allem bei Patienten mit trabekulären Hämatomen und Rezidiven sowie bei akut sekundär eingebluteten Subduralhämatomen.

Ein Problem können Patienten unter Antikoagulanzien sein: Die Gerinnung sollte auf jeden Fall vor einer Operation normalisiert werden, empfahl Burger.

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