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Neurologie 18. Februar 2014

Informationen wohldosiert

So nehmen Sie Patienten die Angst vor Opioiden.

Eine schwere Krankheit ist für Patienten bereits mit erheblichen Ängsten verbunden. Kommt die Sprache auf eine Schmerztherapie, die Opioide einschließt, folgt daher nicht selten spontan die Ablehnung. Da hilf nur wohldosiertes Informieren.

Opioide, sind jene Medikamente, die in „Giftschränken“ aufbewahrt werden, angeblich abhängig machen, Erbrechen und Verstopfungen auslösen – so die verbreiteten Befürchtungen. Patienten haben Angst vor einem Kontrollverlust wegen der sedierenden Wirkung.

Opioide werden aber auch verbunden mit dem Vorhandensein einer schweren, womöglich unheilbaren Krankheit. Da gibt es auch Misstrauen: Verschweigt der Doktor mir etwas? Solche Befürchtungen haben zum größten Teil ältere Patienten, so Birgit Wolff, algesiologische Fachassistentin an den Sana Kliniken Sommerfeld nordwestlich von Berlin.

Nicht wenige von ihnen leiden an chronischen Schmerzen, berichtet Wolff. Seien jüngere Patienten oft gut informiert, treffe man bei Senioren häufig auf Vorurteile. Mancher hat Erfahrungen mit niedrigpotenten oder kurzwirksamen Opioiden als Dauermedikation und mit erheblichen unerwünschten Wirkungen zu kämpfen.

Senioren oft skeptisch

Einige dieser Patienten sind im Umgang mit den Medikamenten weitgehend allein gelassen worden. Wolff: „Wenn so ein Patient zu uns kommt und schon den Begriff Opioid hört, führt das oft zur Ablehnung.“ Nach ihrer Erfahrung seien es kaum Informationen aus Medien, die bei den älteren Patienten für die Vorurteile sorgen, in erster Linie sei das die Mund-zu-Mund-Propaganda. Das spricht dafür, dass in Bezug auf Opioide in weiten Teilen der Bevölkerung tief verwurzelte Ängste existieren. So werden Schmerzmittel gegen ärztlichen Rat nur bei Bedarf eingenommen, obwohl im Einzelfall ein gleichmäßiger Wirkspiegel sinnvoll wäre.

Ärztin rät zu multimodalem Ansatz

Auf der anderen Seite erleben Schmerzpatienten sich häufig als von äußeren Variablen bestimmt. „Die Verantwortung für den eigenen Körper wird abgegeben“, sagt Prof. Dr. Ingrid Gralow, Leiterin der Schmerzklinik am Uniklinikum Münster mit Bezug auf Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen.

Die Ärztin und Psychologin findet es zugleich problematisch, wenn in der Öffentlichkeit teilweise der Eindruck erweckt werde, niemand müsse heute mehr unter Schmerzen leiden.

Je nach Ursache der Schmerzen ist eine Linderung realistisch, aber keine Schmerzfreiheit. „Schmerz ist ein Warnzeichen und Analgetika sind keine Lifestyle-Medikamente, die alterskorrelierte Veränderungen auffangen können“, meint Gralow. Daher bedarf es eines multimodalen Ansatzes in der Schmerztherapie und langfristiger Verhaltensänderungen der Patienten mit chronischen Schmerzen. Dafür muss der Patient motiviert werden. Gralow: „Das funktioniert nicht allein mit einer simplen Beratung!“ Sie sieht Therapie-Adhärenz deshalb eher als Ziel der Behandlung an, nicht als deren Voraussetzung.

Abhängigkeitsrisiko offen ansprechen

Weil die verschiedenen Ängste und Vorurteile nicht unbedingt vom Patienten selbst zu Sprache gebracht werden, gilt es, dies aktiv anzusprechen. „Wir begründen, warum ein Opioid erforderlich ist, in welchen Abständen es verabreicht wird und dass wir zum größten Teil mit retardierten Präparaten arbeiten“, erklärt Wolff. Der Schmerzverlauf werde geschildert sowie das passende Therapiekonzept.

Und selbstverständlich wird auf Fragen der Toleranzentwicklung, des Abhängigkeitsrisikos und auf unerwünschte Effekte eingegangen. „Es sind nur wenige Patienten, die danach dennoch sagen: Nein, wir möchten mit anderen Medikamenten versorgt werden“, so Wolff. „Die Patientenedukation kann wesentlich zum Erfolg der Behandlung und zur Erhöhung der Adhärenz der Patienten beitragen.“ Diese Aufgabe sei Teil des pflegerischen Schmerzmanagements.

Immer wieder nachhaken

Gerade im postoperativen Setting mit zeitlich begrenzter Opioid-Therapie könnten Vorurteile meist leicht ausgeräumt werden. Aufwändiger ist der Umgang mit chronisch Schmerzkranken. Gralow und ihre Mitarbeiter sind immer wieder erstaunt, dass trotz genauer Titrationspläne bei Beginn der Behandlung manche Patienten dennoch etwas falsch machen. Es sollte daher nachgehakt und wiederholt werden, wie die Therapie erfolgt.

Lange Gespräche komplexen Inhalts verfehlen häufig ihren Zweck, genau zu informieren. Gerade bei alten Menschen lässt die Konzentration schnell nach. Deshalb ist eine dosierte Informationsvermittlung angebracht. Man glaubt, sich allgemein verständlich auszudrücken, wird aber dennoch nicht verstanden – auch hier hilft Nachfragen: „War das verständlich?“

Eine erfolgreiche Behandlung bei chronischen Schmerzen kann nur auf der Grundlage gegenseitigen Vertrauens und Respekts funktionieren. Dazu gehört, dass die anfangs auftretende sedierende Wirkung von Opioiden angesprochen wird mit dem Hinweis, dass diese im Laufe der Zeit nachlässt. Selbstverständlich darf die Komedikation zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen nicht vergessen werden.

Andererseits nehmen Patienten, manchmal auf eigene Faust, weitere Medikamente ein, was zu Interaktionen, Neben- und unzureichenden Wirkungen führen kann. Diese Informationen kommen unter Umständen nur auf den Tisch, wenn ein vertrauensvoller Umgang gepflegt wird.

Gelingt es Verständnis dafür zu wecken, dass die chronischen Schmerzen nicht in der erhofften Weise beseitigt werden können, dass eigene Initiative und Ausdauer eine Linderung bewirken würden, dann sind die Patienten auch bereit, über eigene Strategien zur Schmerzbewältigung nachzudenken. Etwa sich mehr zu bewegen, Entspannungstechniken einzuüben oder Gewohnheiten im Alltag zu verändern.

Differenzierte Pharmakotherapie

International wird empfohlen, bei chronischen Schmerzen entsprechend der Ursachen eine Mechanismen-basierte differenzierte Pharmakotherapie einzusetzen. Einfache Therapieschemata sind dabei das A & O, die Einnahmefrequenz von Analgetika sollte klein sein. Denn mit zunehmender Einnahmefrequenz nimmt die Adhärenz der Patienten ab. Bei Opioidbehandlung werden retardierte Präparate mit verzögerter Anflutungscharakteristik bevorzugt. Der langsame Anstieg des Plasmaspiegels vermeidet die euphorisierende Wirkung von Opioiden, die eine psychische Abhängigkeit fördern würde.

springermedizin.de, Ärzte Woche 8/2014

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