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Demenzkranke können Schmerz oft nicht artikulieren. Genaue Beobachtung kann Hinweise auf das Vorliegen von somatischen Beschwerden geben.
 
Neurologie 7. November 2013

Der Demenzkranke als Notfall- und Schmerzpatient

Somatische Beschwerden bei Demenzpatienten äußern sich oft nur durch Verhaltensveränderungen.

Örtliche und situative Desorientierung, Wahrnehmungsstörungen, Apraxie und Amnesie können fortgeschritten Demenzkranke in existenziell bedrohliche Situationen bringen. Zusätzlich treten bei fortgeschrittener Demenz häufig auch delirante Zustandsbilder auf.

Ein solch plötzlich auftretendes Delir kann ein Hinweis auf eine somatische Notfallsituation sein, wie Dr. Georg Psota, Psychosoziale Dienste Wien, betont: „Hinter Delirien mit fluktuierendem Verlauf stecken meist akute somatische Störungen, die abgeklärt werden müssen.“

Oft sind die Ursache Medikamentennebenwirkungen und auch Wechselwirkungen. Auch Entzündungsgeschehen können ein Delir auslösen, manche Antibiotika es sogar noch verstärken. Psota: „ Ein Klassiker ist der multimorbide Diabetiker mit Harnwegsinfekt, Pneumonie, Fieber und einem Delir-förderndem Antibiotikum.“ Delirien bei Demenzkranken treten häufig auf medizinischen Abteilungen auf. Postoperative Situationen, insbesondere nach einer Bypass-Operation, sind laut Psota prädestiniert für die Entwicklung eines Delirs.

Plötzliche Veränderungen als Hinweis

Das Problem ist, akute Delirien bei Demenzkranken zu erkennen. „Es ist kaum zu glauben, wie oft ein Delirium übersehen wird“, meint Psota. Die Symptomatik ist sehr vielfältig: Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus, plötzliche Reizbarkeit/Aggression, Aufmerksamkeits-, Kognitions- und Bewusstseinsstörungen sollten Verdacht erregen. „Typisch sind der akute Beginn und der stark fluktuierende Verlauf der Symptome“, so Psota. Eine genaue Anamnese inklusive Fremdanamnese sind für die Diagnose wesentlich.

Die symptomatische Therapie erfolgt medikamentös und gegebenenfalls mit Sauerstoff-, Glukose- Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich. Weiters muss nach dem ursächlichen Auslöser (Infektionen, Schmerzen, Anämie, Medikamente etc.) gesucht werden. Bei Demenz soll eine antidementive Therapie eingeleitet werden.

„Demenz und Delir stehen in engem Zusammenhang“, betont Psota. Zum einen haben Demenzkranke ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Delirs, und umgekehrt ist nach einem Delir die Gefahr für die Entwicklung einer Demenz hoch. Adäquate Behandlung schützt: Bei gut eingestellten Demenzkranken ist die Delirprävalenz niedriger.

Unsagbarer Schmerz

Schmerz ist im Alter und besonders bei dementen Menschen hochgradig unterdiagnostiziert und -behandelt“, mahnt Dr. Thomas Wieser, Leiter der Schmerzambulanz und Stroke Unit am Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien.

Aber wie kann man Schmerzen erkennen, wenn der Patient sich selbst nicht dazu äußert? „Auffällige Verhaltensweisen müssen überprüft werden, ob sie nicht das Resultat von Schmerzen sind“, sagt Wieser. Schmerz kann sich im Abbau mentaler/funktionaler Fähigkeiten oder in der Reduktion sozialer Interaktionen zeigen, in Verhaltensänderungen, Angst und Appetitverlust. Ideal wäre es, den Patienten während der Aktivitäten des täglichen Lebens zu beobachten. Hier ist die Mithilfe und das Gespräch mit den Pflegenden notwendig. Gesichtsausdruck, Körpersprache und Lautäußerungen (Seufzen etc.) können auf Schmerzen hinweisen.

„Bei einem MMSE über 18 ist auch noch der Einsatz von Schmerzskalen, z. B. VAS möglich“, so Wieser. Einfacher in der Anwendung bei Dementen sind die Faces Pain Scale oder die für Kinder entwickelte Smiley-Skala. Etablierte Instrumente zur Beurteilung von Schmerz bei Demenz sind die PAINAD-Skala (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) mit den Beobachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung, und PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate).

Die häufigsten Schmerzursachen bei dieser Patientengruppe sind degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, Arthritis/Arthrose, Polyneuropathie, Post-zoster-Neuralgie, Malignome, Kopfschmerzen, Magenulzera, Hautdefekte und Zahnschmerzen. Bei der Therapie sind Compliance, Komorbiditäten und Medikamentenwechselwirkungen zu berücksichtigen. „Grundsätzlich gilt das WHO-Stufenschema“, so Wieser. „Aber auf Interaktionen und Nebenwirkungen, vor allem auf Co-Analgetika muss besonders geachtet werden.“ Sehr gute Erfahrungen hat Wieser bei seinen Patienten auch mit nicht-medikamentösen Strategien wie Kinästhetik und physikalischer Therapie.

Wenig Aussicht in der Pipeline

Rund 150 Firmen arbeiten derzeit an neuen Alzheimer-Präparaten. Dennoch gab es in den letzten zehn Jahren keine einzige Neuzulassung.

„Seit 1998 sind an die 100 Präparate gescheitert bzw. nicht weiter entwickelt worden“, berichtet Dr. Hermann Mucke, Betreiber des Unternehmens H.M. Pharma Consultancy Wien. Die Liste der Fehlschläge ist lang und lässt den Verdacht aufkommen, dass die Forschungen von falschen Voraussetzungen ausgehen. Im Zentrum der Bemühungen stand nämlich bislang hauptsächlich die Beta-Amyloid-Reduktion, also der Abbau bzw. die Verhinderung der Bildung von Amyloid-Ablagerungen im Gehirn. „Möglicherweise war das der falsche Weg“, meint Mucke. „Die Fehlschläge der Anti-Amyloid-Strategie befeuern die Zweifel an der zentralen Rolle der Amyloid-Plaques bei Morbus Alzheimer. Die Bedeutung nicht-febriler entzündlicher Prozesse im Gehirn wurde wohl unterschätzt.“

Laufende Forschungen gehen nun zum Teil andere Wege, z. B. mit COX-Hemmern oder GSK-3-Inhibitoren. Letztere sollen die Hyperphosphorylierung des Tau-Proteins verhindern, das ebenfalls mit der Pathogenese von Alzheimer in Zusammenhang gebracht wird. „Das Problem ist aber, dass GSK-3 nicht nur Tau phosphoryliert, sondern auch andere, physiologische Funktionen im Körper erfüllt.“

Daneben werden in der Alzheimer-Forschung auch unkonventionelle Ansätze verfolgt, etwa mit den Diabetes-Medikamenten Pioglitazon und Liraglutid oder mit 5-HT6-Antagonisten. Dass in naher Zukunft ein neues Alzheimer-Präparat auf den Markt kommt, hält Mucke aber für unwahrscheinlich: „Alle diese Ansätze sind noch nicht weit gediehen.“

Laufen, Lernen, Lachen, Lieben

Was kann man tun, um der Alzheimer-Erkrankung vorzubeugen? „Eine effektive pharmakologische Intervention, die den Ausbruch der Alzheimer-Erkrankung verhindern oder verzögern könnte, gibt es derzeit leider nicht“, sagt Prim. Dr. Andreas Walter, Stabsstelle Psychiatrie des Geriatriezentrums am Wienerwald. „Es gibt aber gute Hinweise dafür, dass Lifestyle-Modifikationen präventiv wirken.“

Die Hauptrisikofaktoren für Morbus Alzheimer sind Alter und genetische Veranlagung, und als solche nicht beeinflussbar. Aber gleich an nächster Stelle der Reihung folgen Diabetes, Hypertonie, metabolisches Syndrom und Übergewicht. Eine gesunde Lebens- und Ernährungsweise scheint dagegen bis zu einem gewissen Ausmaß vor Alzheimer zu schützen. „Verschiedene Studien zeigen präventive Effekte für die mediterrane Diät sowie Obst, Gemüse und Vitamine“, berichtet Walter. „Für Vitamin E ist allerdings keine präventive Wirkung belegt. Die prophylaktische Gabe von Vitamin E wird daher nicht empfohlen, vor allem, weil dabei auch die Gefahr der Überdosierung besteht.“

Ein höherer Bildungsgrad, Komplexität der Tätigkeiten, geistige und körperliche Aktivität und ein anregendes soziales Umfeld wurden als protektive Faktoren identifiziert, sodass die Alzheimerprävention mit den Worten „Laufen, Lernen, Lachen und Lieben“ zusammengefasst werden kann.

Quelle: State of the Art „Alzheimerdemenz und andere neurologische Erkrankungen“, Wien, 12. Oktober 2013

C. Lindengrün, Ärzte Woche 45/2013

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