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Neurologie 28. Oktober 2013

Invasive Analgesie bei chronischen Schmerzen

Die Indikation bleibt unsicher.

Bei akuten Schmerzen gehören invasive Analgesieverfahren zum Standard. Auch bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen oder in palliativen Situationen sind diese Techniken hilfreich. Allerdings limitiert dann die dürftige Studienlage den Einsatz. Bei schlecht dokumentiertem Behandlungserfolg drohen zudem Regresse.

Bei fünf bis zehn Prozent der chronischen Schmerzpatienten kommt es, nach Einschätzung von Prof. Dr. Michael Schäfer von der Charité Berlin zu einem Therapieversagen unter Opiaten. Besonders bei Tumorpatienten mit ihrer progredienten Schmerzbelastung erwächst hieraus ein Problem. Dann greifen viele Therapeuten zu invasiven Verfahren. Deren Nutzen belegt exemplarisch der Einsatz beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom. Hier vermindert eine Plexus-coeliacus-Blockade nicht nur die Schmerzbelastung, sondern erspart den Patienten die Nebenwirkungen der üblicherweise hohen Opiatdosen.1 Eine Metaanalyse belegt, dass so bis zu 86 mg/die Morphin eingespart werden können. 2

Kaum Nutzen bei Nicht-Tumorschmerz

Als problematisch hingegen erweist sich der Einsatz dieser Techniken bei nicht-tumorbedingten Schmerzen. So bleibt die bei chronischen Rückenschmerzen immer noch beliebte paravertebrale Injektion („Qaddelung“) den Nachweis eines Nutzens bisher schuldig. Eine Metaanalyse von 18 klinischen Studien (1.179 Patienten) belegt nur für zwei Studien eine klinisch relevante Schmerzreduktion.3 Absolut keine Evidenz liegt für die rückenmarksnahe Applikation von Steroiden vor. Hier drohen sogar schwere Nebenwirkungen, falls es zu einer bakteriellen Kontamination kommt.

Bei sympathikus-induzierten Krankheitsbildern (M. Sudeck) werden weiterhin Verfahren der Leitungsanästhesie eingesetzt. Auch dies geschieht ohne Evidenz, wie eine Metaanalyse von zwölf relevanten Studien (386 Patienten) aufzeigt. Der Rehabilitationserfolg wurde nicht verbessert.4

Kopfschmerzen keine klare Indikation

Kritisch bewertet der Berliner Anästhesist auch, „dass okzipitale Blockaden bei chronischen Kopfschmerzen wie etwa zervikogenem oder Cluster-Kopfschmerzen und Migräne geradezu in Mode kommen.“ Hier muss beachtet werden, dass nur eine randomisierte, kontrollierte Studie vorliegt, die zudem keinen klaren Nachweis eines Nutzens erbringt. Noch dürftiger fällt die empirische Absicherung der Ganglion-stellatum-Blockade bei chronischen Schmerzen aus. Zu diesem Verfahren liegt bisher nur eine randomisierte, kontrollierte Studie vor, die allerdings nur sieben Patienten einschloss.5

Der Einzelfall entscheidet

Die schlechte Studienlage darf trotzdem nicht als Kontraindikation zum Einsatz eines invasiven Verfahrens bei chronischen Schmerzpatienten missverstanden werden. Hier zählt einzig und alleine die persönliche Indikationsstellung. Allerdings muss dann ein entsprechendes Schmerztagebuch Auskunft über den individuellen Nutzen geben. Das gilt besonders für eine wiederholte Anwendung solcher invasiver Schmerzblockaden. Nur wenn im Einzelfall nach Anwendung des Blocks ein reproduzierbarer analgetischer Effekt auftritt, sind regelmäßige Anwendungen indiziert. Rein prophylaktische Anwendungen sind abzulehnen, da sie einer Somatisierung Vorschub leisten.

Regress bei schlechter Dokumentation

Zudem kann eine invasive Blockade gegenüber der Kasse nicht gerechtfertigt werden, wenn sie ohne den Nachweis einer wahrscheinlichen Wirksamkeit erfolgt. Die gute Dokumentation des Therapieerfolgs, z. B. anhand eines Schmerztagebuchs, ist deshalb zwingend. Ohne Dokumentation besteht das Risiko von Regressforderungen.

Plazeboeffekt ausschließen

Gleiches gilt für Nebenwirkungen oder Nervenschäden, die immer mit invasiven Verfahren verbunden sind. Juristisch sieht es für den Arzt schlecht aus, wenn keine klare Indikation für die wiederholte Anwendung der Blockade vorliegt. Aufgrund des zu berücksichtigenden Plazeboeffekts geht Schäfer davon aus, dass ein echter therapeutischer Nutzen nur dann vorliegt, wenn die Schmerzbelastung um mindestens 50 Prozent reduziert wird. Bei Unklarheiten über den individuellen Nutzen einer repetitiven, invasiven Blockade bringen Auslassversuche endgültige Klarheit.

 

1Brian M Yan BM et al. Neurolytic Celiac Plexus Block for Pain Control in Unresectable Pancreatic Cancer. The American Journal of Gastroenterology (2007) 102, 430–438

2Wong GY et al. Effect of Neurolytic Celiac Plexus Block on Pain Relief, Quality of Life, and Survival in Patients With Unresectable Pancreatic Cancer. JAMA. 2004;291(9):1092-1099.

3Staal JB et al. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001824. DOI: 10.1002/14651858.CD001824.pub3.

4 Stanton TR et al. Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD004598. DOI: 10.1002/14651858.CD004598.pub3.

5Day, M. (2008), Sympathetic Blocks: The Evidence. Pain Practice, Vol. 8, Issue 4, 335–336

Quelle: Schmerzmedizin – Kontroversen und Antworten. HAI 2013 - Der Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie, 19. – 21. September, Berlin

springermedizin.de, Ärzte Woche 44/2013

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