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Die erste Anlaufstelle ist auch bei rheumatischen Erkrankungen der Hausarzt.
 

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Dr. Bernhard Rintelen, Oberarzt am NÖ Zentrum für Rheumatologie, NÖ Landesklinkum Weinveirtel, Stockerau, II. Medizinische Abteilung

 
Allgemeinmedizin 1. Dezember 2012

Raschere Diagnose durch hausärztliche Vorarbeit

Was ist gut, dem Patienten für die Vorstellung beim Rheumatologen mitzugeben?

Rheumatologische Erkrankungen sind in der Regel durch Schmerzen charakterisiert. Nicht nur aus diesem Grund benötigt der Patient rasch Hilfe; der Schmerz ist zudem oft Ausdruck einer manchmal raschen Gelenkzerstörung, die durch eine adäquate Therapie aufgehalten werden kann.

Oder: Eine Riesenzellenarteriitis kann zu Erblindung führen und sollte deshalb nicht nur wegen der oftmals als extrem beschriebenen Schmerzen adäquat behandelt werden. Eine genauere Abklärung der Beschwerdesymptomatik sollte deshalb auch möglichst rasch erfolgen.

Was der Rheumatologe braucht

Was benötigt nun der zugezogene Rheumatologe für eine rasche Abklärung? Eigentlich nicht viel, da in den meisten Fällen durch die Anamnese und klinische Untersuchung die Diagnose mit großer Sicherheit gestellt werden kann. Trotzdem sind einige Befunde hilfreich in der Diagnosefindung oder können diese bestätigen. Und um unnötige Verzögerungen in der Behandlung zu vermeiden, können diese bei der Erstbegutachtung schon mitgebracht werden. Bei einem negativen Resultat sollte dies jedoch nicht eine rheumatologische Vorstellung verzögern, da nicht selten am Beginn einer rheumatischen Erkrankung Befunde negativ sein können.

Was soll nun dem Rheumatologen vorgestellt werden und welche Befunde sind für die Erstvorstellung hilfreich um zu einer raschen Diagnose zu kommen? In der Regel genügt ein Labor bestehend aus Blutsenkung, CRP, Blutbild, Transaminasen (GPT, GGT), Kreatinin sowie EGFR und Rheumafaktor und ACPA (anti-CCP), hilfreich sind TSH, nüchtern Glucose, Cholesterin, Triglyceride und Harnsäure. An Bildgebung genügt anfangs ein Röntgen der betroffenen Gelenksregion und – vor allem bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis – ein Röntgen beider Hände und beider Vorfüße. Warum wünschen wir uns immer ein Röntgen beider Hände und beider Vorfüße? Um einen Seitenvergleich zu haben, da Erosionen vor allem am Anfang der Erkrankung oft schwer zu entdecken sind. Ein Röntgen beider Vorfüße auch dann, wenn keine Beschwerden in den Vorfüßen bestehen, da oftmals dort die ersten pathologischen Veränderungen zu beobachten sind, ohne dass der Patient jemals in den Füßen eine Beschwerdesymptomatik angegeben hat. Ein Röntgen auch deshalb, weil, falls die Diagnose rheumatoide Arthritis gestellt wird, ein Ausgangsbild vorhanden ist. Jede weitere Untersuchung und vor allem jedes weitere Labor sollte nur bei bestimmten Fragestellungen durchgeführt werden. So vor allem das erweiterte Rheumalabor wie z.B. antinukleäre Antikörper, ANCA, Anti-DNA, Serologie auf bestimmte Antikörper gegen bestimmte Keime oder deren Produkte wie ASLO, Borrelien Antikörper etc., oder HLAB27. Rheumatologische Erkrankungen sind zum Großteil gut definiert und nochmals: Befunde dienen meist zur Bestätigung und nicht zur Diagnosefindung.

Schmerzzustände

Vorgestellt werden sollten alle Schmerzzustände, die nicht primär traumatischer Ursache sind: Schmerzen, die vor allem frühmorgens oder auch nachts auftreten, die mit Gelenkschwellungen einhergehen können aber nicht müssen, die eine Morgensteifigkeit vorweisen. So ist ein rezidivierender oder anhaltender Schmerz im Rücken meist tiefsitzend lumbal in der zweiten Nachthälfte bei einem jungen Mann – er mag körperlich noch so schwer arbeiten – verdächtig für eine seronegative Spondarthritis, bis das Gegenteil bewiesen ist. Gerade diese Erkrankung wird oft fehlgedeutet, da das Labor oftmals auslässt (CRP, BSG oft normal) und das Röntgen vor allem anfänglich kaum Veränderungen zeigt. Hier kann bei entsprechender Indikation ein MRI der Sakroiliakalgelenke weiterhelfen.

Schmerzen im Schulter- und Beckengürtelbereich bei Menschen über 50, als meist extrem angegeben und mit einem plötzlichem Beginn, mit einem frühmorgendlichen Pessimum und Besserung gegen Abend hin, sind suspekt auf eine Polymyalgia rheumatica. Neben leichten Gelenksergüssen in den Schultern, die sonographisch nachgewiesen werden können, können hier auch leichte Schwellungen der Gelenke der Hände auftreten; hier ist die Differentialdiagnose zur rheumatoiden Arthritis oftmals nicht einfach.

Schwellungen

Jede unklare Schwellung, sei es nun eines Kniegelenkes oder vor allem im Handbereich sollte rheumatologisch abgeklärt werden. Das Vollbild einer rheumatoiden Arthritis wird sicher nicht schwer zu erkennen sein – dieses Vollbild soll aber – wenn möglich – erst gar nicht mehr vorkommen. Unklare Gelenkschwellungen, die entzündlicher Natur und nicht einer der vielzähligen rheumatologischen Diagnosen zuzuordnen sind, werden deshalb heute als undifferenzierte Arthritis bezeichnet.

In einem Konsens unter österreichischen Rheumatologen heißt es auch, dann mit einer Basistherapie bei einer solchen Diagnose zu beginnen, sobald eine Chronizität angenommen wird. Die Studienlage zeigt zwar, dass dadurch die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis verzögert wird, was aber als positiv zu werten ist, da zumindest nach den alten Klassifikationskriterien von 1987 einer rheumatoiden Arthritis Usuren, und damit Zeichen einer Gelenkzerstörung, zählen. Einer Gelenkzerstörung, die wir heute durch aggressive Therapie möglichst verhindern möchten. Die Diagnose einer undifferenzierten Arthritis zwingt bei jeder Visite, den Patienten dahingehend zu begutachten, ob eine definitive Diagnose gestellt werden kann.

Spezifische Vorgehensweise

Es können hier nicht die gesamten rheumatologischen Differentialdiagnosen aufgezählt werden, nur anhand von Beispielen die Vorgangsweise zumindest an unserem Haus beziehungsweise unserer Ambulanz geschildert werden. Es sollte auch zeigen, dass beispielsweise ein Labor die Differentialdiagnose zwar nicht ausmacht aber der Verdacht auf eine Polymyalgia rheumatica, wie oben geschildert, durch eine hohe BSG erhärtet wird. Auch bei Kontrollen ist ein Labor meist notwendig, vor allem dann, wenn potentiell toxische Medikamente in der Therapie eingesetzt werden. Hier dient das Labor vor allem der Überprüfung der Verträglichkeit dieser Medikamente. Bei einer entzündlich rheumatischen Erkrankung freut sich der Rheumatologe, wenn die Akutphaseparameter rückläufig oder negativ sind. Für so ein Labor ist meist die BSG, das CRP, Transaminasen, Kreatinin oder besser EGFR und bei Cortisongebrauch auch ein Blutglucose hilfreich. Je nach gestellter Diagnose wird dann noch erweitert ein Labor notwendig sein.

B. Rintelen, rheuma plus 4/2012

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