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Allgemeinmedizin 15. Juni 2009

Psychologische Diagnostik bei Dauerschmerzen

Wenn chronische Symptome physiologisch nicht gänzlich erklärbar sind, ist Interdisziplinarität gefragt.

Patienten mit anhaltenden Schmerzzuständen glauben oft nicht, dass diese psychosoziale Ursachen haben könnten, berichtete Mag. Dorothea Wuchse vom Institut für Psychotherapie der Landesnervenklinik Wagner-Jauregg. Hier gelte es, den Betroffenen den Teufelskreis, in dem sie stecken, bewusst zu machen, und sie damit in die zu Lage versetzen, ihn durchbrechen zu können. Das Finden einer gemeinsamen Begrifflichkeit gehöre zu den größten Herausforderungen im psychologisch-diagnostischen Prozess, so Wuchse.

Das Phänomen der chronischen Schmerzen ist mit einer Prävalenz von 21–23 Prozent in der Allgemeinbevölkerung sehr weit verbreitet. In der ICD-10 wird die chronische Schmerzerkrankung den somatoformen Störungen (F 45) untergeordnet. Charakterisiert werden sie durch die wiederholte Darstellung körperlicher Symptome und den hartnäckigen Forderungen nach medizinischer Untersuchung trotz wiederholter negativer Ergebnisse. Patienten und Behandler kommen schließlich zur Einsicht, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind, denn auch bei Vorhandensein von somatischen Störungen erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome und das Leiden der Patienten.

Frustration auf beiden Seiten

Ärzte und Therapeuten sind im Kontakt mit den Patienten immer wieder verunsichert, da sich die Patienten sehr schwer tun, ein umfassendes Bild ihrer Schmerzerkrankung zu entwickeln. Der Patient ist oft frustriert und widersetzt sich einem psychosomatischen Krankheitsmodell. Das zu erreichende Verständnis für die körperliche oder psychische Verursachung der Symptome ist häufig sowohl für den Patienten als auch für den Arzt enttäuschend. Chronische Schmerzpatienten benötigen außerdem gesteigerte persönliche und medizinische Hilfe, und durch die meist langen Krankengeschichten kommt es zu einer beträchtlichen Inanspruchnahme des Gesundheitssystems.

Somatoforme Schmerzstörungen haben als vorherrschendes Symptom den andauernden, schweren und quälenden Schmerz, der durch physiologische Prozesse nicht vollständig erklärt werden kann. In diesem Zusammenhang treten emotionale Konflikte oder psychosoziale Belastungen auf.

Schmerzzustände mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten, sollen dabei nicht berücksichtigt werden.

Davon zu unterscheiden ist ebenfalls die Kategorie F54 (Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten). Diese Klassifizierung wird verwendet, wenn psychische Verhaltenseinflüsse vorliegen, die in der Ätiologie körperlicher Erkrankungen wahrscheinlich eine wichtige Rolle spielen, wie z. B. lang anhaltende Sorgen, emotionale Konflikte und ängstliche Erwartungen. Die körperliche Störung muss hier zusätzlich kodiert werden (z. B. Magenulkus F54 und K25; Urtikaria F54 und L50 etc.).

Biopsychosoziales Modell

Die Prozesse der biomedizinischen und psychosozialen Schmerzdiagnostik laufen heute noch zum überwiegenden Teil nacheinander ab. Wünschenswert wäre jedoch ein paralleler Ablauf entsprechend dem biopsychosozialen Modell, um die Schmerzgenese ausführlich und ausreichend darstellen zu können. Prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren gibt es sowohl auf der biologischen als auch auf der psychosozialen Ebene (siehe Kasten 1).

Aufgaben und Ziele einer psychologischen Diagnostik sind die Beschreibung des Schmerzsyndroms, das Erfassen auslösender und aufrechterhaltender Einflüsse auf das Schmerzgeschehen und die Einschätzung möglicher psychischer Komorbiditäten (Ausmaß der depressiven Verstimmung, subjektive Beeinträchtigungen durch andere körperliche Beschwerden, Beschreibung der schmerzbedingten Beeinträchtigungen bei der Ausführung täglicher Aktivitäten, gesundheitsbezogene Lebensqualität). Aufgrund der erworbenen Daten werden ein Behandlungsplan erstellt und die Behandlungsziele definiert. Dabei entscheidet nicht der Schwere-, sondern der Chronifizierungsgrad über die Notwendigkeit einer interdisziplinären Schmerztherapie. Je chronischer der Schmerz, desto mehr Kompetenz im Bereich der nichtmedikamentösen Interventionen ist nötig. Es gilt die psychischen Faktoren, welche die Chronifizierung begünstigen, zu identifizieren (siehe Kasten 2).

Ökonomische Entscheidungshilfen für das richtige Setting des Schmerzpatienten sind z. B. das Mainzer Stadienmodell der Schmerz-Chronifizierung (MPSS) (Gerbershagen, Korb, Nagel & Nilges, 1995). Auf vier Achsen werden zeitliche und räumliche Aspekte sowie das Medikamentverhalten und die Patientenkarriere beschrieben. Außerdem der Freiburger Fragebogen – Stadien der Bewältigung chronischer Schmerzen (FF-STABS) (Maurischat, Härter & Bengel, 2004). Hier werden im Besonderen Daten, welche die motivationale Bereitschaft, Schmerzbewältigungstechniken zu erlernen, das Vorhandensein von Veränderungsbereitschaft, Motivation und Compliance für eine langfristig effektive Therapie erhoben.

Visuelle Analogskalen (VAS) oder die Schmerzempfindungsskala (SES) (Geissner et al., 1996) sind ebenfalls sehr ökonomisch und eignen sich hervorragend zur Erfassung der Schmerzqualität. SES ermöglicht die Evaluation einer medikamentösen, physikalisch-therapeutischen und chirurgischen Schmerzbehandlung, sowie eine Messung und differenzierte Beschreibung der subjektiv wahrgenommenen Schmerzen (affektive Merkmale und sensorische Aspekte der Schmerzempfindung).

Wahrnehmung und Verarbeitung von Schmerz

Ein wichtiger Teil der psychologischen Arbeit ist das Schmerztagebuch, in dem anhand von Skalen erfasst wird, wie sehr der Patient in bestimmten Bereichen beeinträchtigt ist. Das Wesentliche dieser Tagebücher ist deren einfache Gestaltung (je einfacher, desto besser), womit die Motivation der Patienten, diese zu bearbeiten, gefördert wird. Ziel von Schmerztagebüchern ist, gemeinsam mit dem Patienten aus dem somatischen in ein psychosomatisches Krankheitsverständnis zu kommen und ein „Teufelskreismodell“ zu entwickeln, in dem Zusammenhänge zwischen dem Schmerz und den affektiven und kognitiven Anteilen aufgezeigt werden. Es zeigte sich auch, dass bis zu zwei Drittel der chronischen Schmerzpatienten mindestens ein Trauma in ihrer Lebensgeschichte haben.

Als krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hat sich der SF-12, der Fragebogen zum Gesundheitszustand (Bullinger & Kirchberger, 1998) bewährt, in dem in acht Dimensionen die subjektive Lebensqualität erfasst wird. Für kognitive Aspekte der Schmerzverarbeitung eignen sich der Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktion und der Fragenbogen zur Erfassung schmerzbezogener Kontrollüberzeugungen (FSS) (Flor & Turk, 1988). Diese Fragebögen geben vor allem Einblick in das Ausmaß der Selbstwirksamkeit des Patienten.

Mit multidimensionalen Verfahren wie dem Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) (Geissner, 2001) und dem Kieler Schmerzinventar (KSI) (Hasenbring, 1995) wird die Fähigkeit zur Schmerzverarbeitung des Patienten evaluiert.

In der Praxis noch wenig gebräuchlich (außer in einigen Spezialeinrichtungen) ist die Multiaxiale Schmerzklassifikation (MASK) (Klinger, Hasenbring & Pfingsten, 2000). Diese ermöglicht eine wirkliche interdisziplinäre Schmerzdiagnose. Sie berücksichtigt die somatische Dimension (MASK-S), mit den Achsen eins bis sechs, und die psychosoziale Dimension (MASK-P), mit den Achsen eins bis elf. Die Diagnose ist hier noch spezifischer und therapierelevanter, da eine systematische Informationssammlung und Dokumentation erfolgt. Es sind bereits sämtliche Dimensionen vorhanden, die einer interdisziplinären Klassifikation und Diagnose gerecht werden

Als Mindestanforderungen zur Standarddiagnostik werden folgende Faktoren angegeben (nach Kröner-Herwig et al., 1996):

  • Schmerzerleben und -verhalten (Tagebucheintragung, numerisches Rating von 1–10, Schmerzempfindungsskala),
  • kognitive Schmerzverarbeitung und -bewältigung (Fragenbogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung),
  • schmerzassoziierte psychologische Dimensionen (Hospital Anxiety Depression Scale ) sowie die
  • schmerzbezogene Behinderung und Beeinträchtigung.
Kasten 1:
Kernfaktoren in der Schmerzanamnese
• Erfassen des Schmerzproblems und seines Verlaufs (bisherige Behandlung und Medikamente)
• Lokalisation, Dauer, Intensität, Häufigkeit der Schmerzen
• Schmerzauslösende und schmerzverstärkende Faktoren
• Vermeidungsverhalten
• Zusätzliche Probleme wie z. B. medizinische und psychopathologische Komorbidität
• Spezifische Problembereiche
• Angaben zum sozialen Status (Bildung, Arbeitssituation, Erwerbsfähigkeit)
Kasten 2:
Psychische Risikofaktoren der Chronifizierung
• Anhaltende psychovegetative Anspannung
• Körperliche Fixierung durch einseitiges somatisches Diagnostizieren und Behandeln
• Unzureichende analgetische Vorbehandlung
• Gewalt- und Schmerzerfahrung in der Lebensgeschichte
• Angst und Depression in der Vorgeschichte
• Modelle von Schmerzerkrankten in der Familien
• Vorrangig nonverbales Schmerzverhalten
• Anhaltende psychosoziale Konflikte und dysfunktionale Kommunikationsmuster
• Hohe Funktionalität des Schmerzverhaltens
• Katastrophisierungstendenz
• Angstvermeidungsverhalten
• Ungünstige Bewältigung wie Passivität, Hilflosigkeit, Selbstvorwürfe und überhöhtes Leistungsideal (nach Hasenbring, 2001; Huse et al., 2002; Egle et al., 1999)

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 24 /2009

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