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Photo: Kienast
 
Onkologie 12. Juli 2012

„Der Patient ist keine Hürde für die adäquate Schmerztherapie“

Schnell wirksame Medikamente für Schmerzspitzen bei Tumorpatienten verbessern die Lebensqualität beträchtlich, der Einsatz scheitert jedoch häufig am bürokratischen Aufwand.

Interview mit Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Leiter des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin am Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Wie werden Durchbruchschmerzen beim Tumorpatienten charakterisiert?

Likar: Einerseits kann es vorkommen, dass starke Schmerzen durchbrechen, weil das retardierte Medikament für den chronischen Schmerz nicht ausreichend lange wirkt. Dies kann im Verlauf der Erkrankung üblicherweise auftreten und darauf wird mit einer Verkürzung des Dosierintervalls im allgemeinen erfolgreich reagiert. Durchbruchschmerzen, wie sie derzeit gültig nach internationalen Vereinbarungen definiert werden, treten auf, wenn der Patient trotz wirksamer medikamentöser Therapie des konstanten starken Schmerzes zwischendurch Schmerzspitzen erleidet. Diesen Schmerzspitzen können unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen. Es kann ein viszeraler, ein nozizeptiver oder ein neuropathischer Schmerz sein. Laut Literatur treten diese Durchbruchschmerzen vier- bis sechsmal am Tag auf und können je nach Ursache unterschiedliche Zeitperioden dauern. Der neuropathische Schmerz kann sehr kurz sein, etwa drei bis fünf Minuten, aber er kann natürlich auch länger anhalten, etwa eine halbe Stunde bis Stunde. Als Durchschnittswert für die Dauer des Durchbruchsschmerzes gilt eine halbe Stunde.

Wesentlich für eine effiziente Therapie ist, den Mechanismus zu erkennen, der für den Schmerz verantwortlich ist. Bei manchen Ursachen ist es möglich, den Schmerz willkürlich zu beeinflussen wie beispielsweise beim Vorliegen einer Metastase im Hüftbereich bei einem Patienten mit Prostatakarzinom. Hier ist es durchaus möglich durch bestimmte Bewegungsabläufe und Entlastungspositionen das Auftreten einer neuerlichen Schmerzspitze zumindest eine gewisse Zeit zu vermeiden. Durchbruchschmerzen treten aber auch unwillkürlich auf, dann ist es nicht möglich sie zu steuern. Ein Beispiel dafür sind neuropathische Schmerzen, die völlig unvorhersehbar und intensiv auftreten. In diesem Fall muss natürlich eine entsprechende medikamentöse Behandlung erfolgen, für die uns Co-Analgetika, wie Antidepressiva, Antikonvulsiva und auch Kortikosteroide zur Verfügung stehen. Wesentlich ist jedoch, dass diese Schmerzspitzen in ihrer vollen Intensität abgefangen werden. Dabei stehen wir vor dem Problem, dass uns wenige Medikamente zur Verfügung stehen, die entsprechend schnell und kurz wirksam einsetzbar sind. Die nicht-retardierten Morphine wirken erst eine halbe Stunde bis Stunde nach Einnahme, wenn das Schmerzgeschehen des Durchbruchschmerzes oft schon wieder abgeklungen ist. Mit der Entwicklung von Fentanyl ist es gelungen eine kurze Wirkeintrittszeit zu erreichen, da Fentanyl hundertmal lipophiler als Morphin ist. Darüber hinaus ist es unterschiedlich bioverfügbar, daher gibt es auch unterschiedliche Formen der Aufbereitung. Über den Stift ist die Abgabe noch etwas verzögert, was für eine präventive Gabe bei absehbaren, etwa bewegungsabhängigen Schmerzspitzen kein Problem darstellt, mit der Fentanyl-Buccaltablette und der nasalen Anwendung von Fentanyl ist ein Wirkeintritt innerhalb von drei bis fünf Minuten gegeben. Sowohl die Anschlagszeit als auch die Wirkdauer kommen der i.v.-Fentanyl-Verabreichung, die immer als Vergleich herangezogen wird, sehr nahe. Das Problem ist, dass alle diese Medikamente in der NO-Box sind. D.h. wir können sie nur mit Chefarztgenehmigung mit Begründung verordnen, da die Kosten sonst nicht von der Kasse übernommen werden.

Im stationären Bereich stellt dies kein Problem dar, weil die Produkte im Haus gelistet sind, im extramuralen Bereich bedeutet dies jedoch ein massives Problem, weil diese wirksamen Medikamente wegen des hohen bürokratischen Aufwands mit Sondergenehmigungen und chefärztlicher Bewilligung nicht mehr verschrieben werden. Das gilt auch für Pflegeheime und das ist das große Problem.

Diese Situation betrifft nicht nur Tumorpatienten, sondern auch Patienten mit anderen schweren chronischen Erkrankungen. So zeigen Studien, dass Fentanyl beispielsweise bei COPD-Patienten mit Atemnot sehr gut wirkt. Auch diese Patienten benötigen ein Medikament, das schnell wirkt, denn eine halbe Stunde oder Stunde – bis die Wirkung eines anderen Medikaments eintritt – ist für einen Patienten mit Atemnot eine sehr lange Wartezeit. Da haben wir momentan Hürden: Wir hätten Medikamente, die in dieser Richtung eine sehr positive Entwicklung sind, aber wir stehen mit dem Regulativ an.

Ab welcher Frequenz oder Intensität sind solche Schmerzspitzen bei guter Einstellung der Therapie für den Dauerschmerz behandlungsbedürftig?

Likar: Der Tumorpatient erhält zu seiner chronischen Schmerztherapie mit einem retardierten Opiat immer eine Bedarfsmedikation in Form einer schnell wirksamen Substanz dazu. Erreicht der Durchbruchschmerz keine so extreme Intensität und dauert er vielleicht auch länger an, komme ich bei vielen Patienten mit einem nicht-retardierten Hydromorphon oder einem nicht-retardierten Oxycodon für eine effektive Therapie aus. Aber es gibt extreme Durchbruchschmerzen, die die Betroffenen mit sehr starken Emotionen als Qual, als Folter, als mörderische Schmerzen beschreiben. Bei diesen extremen Schmerzen brauchen wir Medikamente, die schneller wirken. Da haben wir nichts davon, wenn wir Medikamente haben, die lange brauchen bis sie wirken. Diesen Patienten muss man auf ein schnell wirksames Fentanyl umstellen.

Die European Study on Breakthrough Pain hat erhoben, dass 90 Prozent der Patienten mit Durchbruchschmerz orale Opioide zur Behandlung bekommen – können Sie das nachvollziehen?

Likar: Wir wissen aus Studien, dass 50 Prozent der Karzinompatienten teilweise unter Schmerzen leiden und die Patienten auch noch an Durchbruchschmerzen leiden, weil grundsätzlich die Schmerztherapie bei Karzinompatienten immer noch schlecht ist. Und auch der Durchbruchschmerz ist nicht adäquat therapiert. Wenn andere Opioide aus welchen Gründen auch immer nicht am Markt zur Verfügung stehen, kann ich nur die oralen geben. Das ist auch ein Problem der Verfügbarkeit und das ist europaweit so.

Wie ist das Bewusstsein bei den Ärzten außerhalb spezialisierter Zentren bezüglich der Schmerzintensitäten, die auftreten können?

Likar: Gegen Opioide gibt es immer Vorbehalte und teilweise sind Vorbehalte heute sicher auch begründet, wenn es um den Nicht-Tumorschmerz geht: Dass vielleicht zu viel verwendet wird oder nicht in der richtigen Indikation. Da gibt es durchaus Probleme und ich denke, da muss man einiges verbessern. International zeigen Untersuchungen, dass etwa zehn bis 20 Prozent aufgrund der falschen Einstellung auf Opiate süchtig werden, oder wo Opiate nicht den gewünschten Erfolg bringen. In diesem Fall muss ich den Patienten kurzzeitig re-evaluieren, ob die Therapie richtig ist. Aber diese Strömung darf die Therapie des Tumorpatienten nicht negativ beeinflussen – und das passiert derzeit ein bisschen. Die Tumorpatienten brauchen die Opiate, die auch die wenigsten Nebenwirkungen haben. Sie können zu Übelkeit, Erbrechen führen, wo aber nach 14 Tagen ein Plafond erreicht wird, und sie können Obstipation verursachen, die man natürlich behandeln muss. Aber es wird kein Organ geschädigt, nicht die Leber, die Niere oder der Magen. Insoferne sind wir da also bei den Opiaten auf der sicheren Seite. Man muss einfach richtig dosieren, mit dem Patienten eine Dosisfindung durchführen und diese Vorbehalte gegenüber den Opiaten nehmen. Obwohl wir schon Jahrzehnte darüber reden, gibt es sie immer noch. Ich denke, bei den Fentanylen kommt vielleicht auch noch dazu, dass es eine Substanz ist, die eher nur in der Anästhesie verwendet wird und mit der der niedergelassene Arzt weniger Erfahrung hat. Mit Morphin und mit den retardierten Opiaten haben sie kein Problem. Es sind nur die schnell wirksamen Medikamente, wo man sich einfach nicht so hintraut.

Auf der anderen Seite wissen wir aus Studien, dass Schmerz nicht regelmäßig gemessen wird. Wenn ich den Schmerz nicht messe, kann ich ihn nicht angemessen behandeln. Wir haben in eigenen Untersuchungen gesehen, dass weder die Zeit seit der Diagnosestellung oder das Karzinom an sich die Lebensqualität massiv beeinträchtigen, sondern wirklich der Schmerz. Der Schmerz beeinträchtigt alle Formen der Lebensqualität. Das ist wichtig. Wenn ein Patient einmal schmerzreduziert schlafen kann, ist er schon sehr zufrieden und ist am nächsten Tag ein anderer Mensch. Das muss man einmal erlebt haben und die Patienten behandeln – und nicht derartig falsche Vorbehalte haben.

Haben die Patienten selbst Probleme mit Opioiden?

Likar: Die Tumorpatienten selbst haben kein Problem. Man muss ihnen erklären, dass Opiate keine Organschädigungen machen, dass Übelkeit, Erbrechen und Obstipation Nebenwirkungen sind, dass man die Nebenwirkungen therapieren muss und kann. Aber wenn die Patienten darüber aufgeklärt sind, haben sie keine großen Vorbehalte gegenüber Medikamenten, sondern sind froh, wenn sie Medikamente bekommen, die den Durchbruchschmerz adäquat therapieren. Der Patient ist nicht die Hürde für eine adäquate Schmerztherapie, die Hürde ist, dass der Schmerz nicht gemessen wird und daher nicht adäquat therapiert.

Wie sollte die Schmerzmessung erfolgen?

Likar: Ich muss die Schmerzmessung natürlich an das Alter anpassen, aber es gibt für jeden Patienten eine adäquate Skala. Es gibt die verbale Ratingskala, in der der Betroffene den Schmerz beschreibt, die numerische Ratingskala, die visuelle Analogskala und wir haben die Doloplus-Skala für demente Patienten entwickelt und evaluiert. Ich muss den Patienten nach seinem Durchschnittsschmerz und nach seinen Schmerzspitzen fragen. Scheint es bei einem Patienten schwierig zu sein, ihn adäquat schmerztherapeutisch einzustellen, ist ein Schmerztagebuch ein gutes Instrument, um die Situation zu erfassen. Wichtig ist, den Verlauf des Schmerzes zu erfragen.

Wie sehen Sie die interdiszinplinäre Zusammenarbeit in der Therapie von onkologischen Schmerzpatienten?

Likar: Wir haben in Klagenfurt zusammen mit der Onkologie ein Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, wobei die Onkologie eigenständig ist. Das heißt wir haben eine enge Zusammenarbeit mit der onkologischen Bettenstation, mit der interdisziplinären onkologischen Ambulanz und sind gut vernetzt, sodass uns die Patienten früh genug vorgestellt werden. Das läuft perfekt. Auch die Überleitung vom Krankenhaus in den niedergelassenen Bereich funktioniert bei uns in Kärnten sehr gut. Mobile Palliativteams fungieren als Brücke zwischen der Palliativstation des Spitals und den niedergelassenen Ärzten und zur Hauskrankenpflege. Unser Konzept in Kärnten ist ein bisschen anders als in Wien. Bei uns bleibt der niedergelassene Arzt bis zum Schluss der behandelnde Arzt und auch die Hauskrankenpflege. Wir unterstützen nur, wenn es Fragestellungen gibt. Deswegen haben wir eine schon über Jahre etablierte gute Zusammenarbeit und bieten auch regelmäßig Fortbildungen in den Bezirken zu verschiedenen Themen an, natürlich auch zu Tumorschmerz und Palliativmedizin. Deswegen kennen wir die meisten niedergelassenen Ärzte und haben eine gute Zusammenarbeit.

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