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Die größten Kontroversen bei der Schmerzbehandlung bestehen bei den medikamentösen Maßnahmen. Aufgrund der Stigmatisierung von Morphium fällt es Patienten, Angehörigen, dem Pflegepersonal und auch den Ärzten oft schwer, den Einsatz dieser Medikamente zu
 
Neurologie 7. November 2011

Palliativmedizinische Ansätze zur Schmerzkontrolle

Schmerzen beeinflussen alle Aspekte der Lebensqualität, auch Tumorpatienten müssen daher suffizient behandelt werden – im Bedarfsfall auch mit Morphinen.

Die Bedeutung des Symptoms Schmerz in der Palliativmedizin ergibt sich aus dessen Häufigkeit. So leiden 50 Prozent der ambulanten onkologischen sowie 80 bis 90 Prozent der terminalen Patienten darunter. Viele dieser Betroffenen erhalten eine inadäquate Therapie oder sind auch noncompliant. Die größten Vorbehalte bestehen dabei gegenüber der Einnahme von Morphinen.

 

Patienten mit Schmerzen leiden stärker unter Fatigue und Kachexie als jene ohne Schmerzen und weisen auch schlechtere Lebensqualitätsscores auf, die mittels standardisierter Fragebögen erhoben werden. Schmerzen haben somit negative Auswirkungen auf Stimmung, funktionellen Status und die Lebensqualität, aber nicht nur der Patienten, sondern auch der betreuenden Familienangehörigen.

In einer Metaanalyse berichteten zwei Drittel der onkologischen Patienten von Schmerzen, wobei sich jeder zweite untertherapiert zeigte. Signifikante Parameter für eine schlechte Schmerzeinstellung waren dabei ein niedriges Bruttosozialprodukt und die Betreuung in einer nicht spezialisierten Einrichtung.

Compliance – abhängig von unterschiedlichen Parametern

Patienten zeigen sich einerseits auch sehr besorgt in Bezug auf die Medikamenteneinnahme und nur etwa 40 Prozent nehmen diese regelmäßig ein, andererseits berichten viele erst zu einem späten Zeitpunkt ihrem Arzt von den Beschwerden. Vor allem auf ältere Patienten mit geringer Schulbildung und niedrigem Einkommen trifft dies zu. Ebenso ist zu beobachten: Je stärker die Schmerzen sind, desto größer ist die Sorge um die Nebenwirkungen der Therapie. Aber auch geringes Wissen um die Schmerzursache, über die Wirkungsweise und Nebenwirkungen der Medikamente und eine längere Einstellungsphase erschweren eine zufriedenstellende analgetische Betreuung der Patienten.

Gleichzeitig gilt: Je besser die Schmerzen eingestellt sind, je höher die Schmerzscores und je schlechter es dem Patienten geht, desto besser ist die Medikamentenadhärenz. In einer US-amerikanischen Studie wurde gezeigt, dass latein- und afroamerikanische Patienten besonders unter starken Schmerzen leiden, vor allem jene mit Verständigungsschwierigkeiten. Diese hegen starke Befürchtungen hinsichtlich der Nebenwirkungen von Opioiden – ein Umstand, der wohl auch auf unser Patienten mit Sprachbarrieren umlegbar ist.

Geschlechterspezifische Analysen zeigen, dass in der Schmerzintensität oder der Beeinträchtigung im täglichen Alltag keinerlei Unterschiede bestehen, Frauen jedoch ein höheres Risiko haben, an schweren Schmerzen und an einem Symptomcluster mit Depression, Fatigue und Schmerzen zu leiden. Des Weiteren finden sich bei Frauen etwas häufiger neuropathische Schmerzen.

Nicht nur ein physiologisches Phänomen

Das Symptom Schmerz wird heute jedoch nicht mehr nur als rein physiologisches Phänomen angesehen. Anhand des biopsychosozialen Schmerzmodells lässt sich sehr anschaulich darstellen, dass sich das physiologische Ereignis Schmerz auf Emotionen, Kognitionen und Verhalten des Betroffenen auswirkt und dass auch die soziale und wirtschaftliche Situation eine große Rolle spielen (Abbildung).

Daher besteht eine der Hauptaufgaben darin, das Symptom Schmerz als eines mit Auswirkungen auf den gesamten Organismus zu erkennen. In der Palliativmedizin besteht die Möglichkeit – aufgrund der zeitlichen und personellen Ressourcen –, den Schmerz des Betroffenen mit seinen gesamten Auswirkungen und auch sein Umfeld zu erfassen und in die therapeutischen Bemühungen mit einzubeziehen. Das bedeutet, dass beispielsweise Schlaflosigkeit, Angststörungen, Depressivität und Gewichtsverlust, die aus den Schmerzen resultieren, mitbehandelt werden können. Das Therapieziel ist daher eine Reduktion der Schmerzen, eine Wiederherstellung der Funktionalität, die soziale Reintegration mit zufriedenstellender Unabhängigkeit und eine Verhinderung der Chronifizierung.

Wege, um das Therapieziel zu erreichen

Zur Umsetzung des Therapieziels kann zwischen verschiedenste Methoden gewählt werden. Medikamente stehen jedoch meist an erster Stelle, wenn von therapeutischen Konsequenzen gesprochen wird. Elektrostimulations- und nuklearmedizinische Verfahren, Strahlentherapie und chirurgische Verfahren, Akupunktur, physikalische Medizin, Psycho- und Verhaltenstherapie sowie verschiedene Relaxationstechniken sind aber ebenso unabdingbarer Bestandteil der Behandlung.

Die größten Kontroversen bestehen jedoch bei den medikamentösen Maßnahmen. Aufgrund der Stigmatisierung von Morphium fällt es Patienten, Angehörigen, dem Pflegepersonal und auch den Ärzten oft schwer, den Einsatz dieser Medikamente zu akzeptieren bzw. durchzusetzen. Befürchtungen, dass Opioide und Sedativa das Überleben verkürzen könnten, führt auch im palliativen Setting in der terminalen Phase zu einer insuffizienten Symptomkontrolle (Morita 2001, JPSM). 75 Prozent aller onkologischen Patienten benötigen jedoch Opioide, etwa die Hälfte davon in den letzten zwei Lebenstagen, oft mit einer Dosiserhöhung. In einer Untersuchung zum Opioidverbrauch im Hospiz analysierte Portenoy et al. Daten von 1.300 im Hospiz verstorbenen Patienten hinsichtlich jener Faktoren, die möglicherweise die Überlebensdauer nach der letzten Änderung der Morphindosis beeinflussten. Die vier Faktoren Grunderkrankung, Bewusstseinszustand, Schmerzscore und die letzte Opioiddosis erklärten nur in sechs Prozent der analysierten Fälle eine unterschiedliche Überlebenszeit.

In einer anderen Arbeit korrelierte die Steigerung der Opioiddosierungen mit längeren Aufenthalten im Hospiz, auch bei Patienten mit niedrigen Dosierungen und bei Aufnahme Morphinnaiver (Azoulay, 2008). Daraus kann geschlossen werden, dass die Opioidgabe in der letzten Lebensphase keine Auswirkung auf das Überleben hat.

Vielleicht ist die größte Aufgabe der Palliativmedizin, Betroffenen und auch Angehörigen die Angst zu nehmen, dass eine adäquate Therapie der wichtigsten Symptome in der letzten Lebensphase das Sterben früher herbeiführt und dass die Gabe von Opioiden und Sedativa in dieser Situation sicher und für den Patienten von Vorteil ist.

 

Dr. Marco Hassler ist an der Palliativstation 17k der Universitätsklinik für Innere Medizin I im AKH Wien tätig.

Von M. Hassler , Ärzte Woche 44 /2011

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