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Doz. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker Primaria der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin des Evangelischen Krankenhauses Wien

K-Taping – Grundlagen – Anlagetechniken – Indikationen Kumbrink, Birgit 256 Seiten, € 46,21 Springer Verlag, Jahr 2012 ISBN 9783642207419 K-Taping – das erfolgreichste Fachbuch für erfolgreiches Behandeln: Kursbegleiter und Praxishandbuch für Therapeuten, die eine Ausbildung in der bewährten Behandlungsmethode absolvieren (wollen) oder bereits abgeschlossen haben. Im Theorieteil: alle relevanten Grundlagen des K-Taping im Überblick. Der Praxisteil ist nach Anlagetechniken gegliedert. Mehrere Farbfotos veranschaulichen – jeweils auf einer Doppelseite – die geeigneten Techniken für rund 70 Symptombilder. Die Bilder werden ergänzt durch eine knappe Handlungsanleitung und praktische Hinweise zu Befund, Durchführung und Dosierung der Anlage, typischem Behandlungsverlauf sowie Tipps zur Anwendung.

 
Neurologie 6. November 2011

Die „intelligente Verschreibung“ – eine komplexe Aufgabe

Je mehr Analgetika und Antikoagulantien kombiniert werden, desto größer ist das Risiko für Medikamenteninteraktionen. S. Kozek-Langenecker

Kombinationstherapien sind im klinischen Alltag nicht vermeidbar. Aufgrund der demographischen Entwicklung nimmt die Wahrscheinlichkeit einer zusammentreffenden Indikation für eine multimodale Schmerztherapie und für Thromboseprophylaxe, Antikoagulation und/oder Antiplättchentherapie zu. Damit steigt aber das Risiko für teilweise schwerwiegende Medikamenteninteraktionen. Eine gewissenhafte und regelmäßig aktualisierte Medikamentenanamnese wird empfohlen.

 

Die multimodale Schmerztherapie beruht auf der Kombination von verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapiemodalitäten. Dabei werden Analgetika mit unterschiedlichem Wirkmechanismus derartig kombiniert, dass die erforderliche Dosis der Einzelkomponenten und damit deren potenzielle Nebenwirkungen möglichst gering sind. Diese Therapiestrategie hat sich für die Behandlung von chronischen und akuten (postoperativen) Schmerzen etabliert. Nicht-Opioide (Paracetamol, Metamizol, Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR, Cyclooxygenase COX-2 Hemmer) verringern dabei den Bedarf an Opioiden (schwaches Opioid: Tramal; starke Opioide: beispielsweise Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin).

Bei bestimmten Indikationen und bei neuropathischen Schmerzen werden Antidepressiva und/oder Antiepileptika eingesetzt. Eine Begleitmedikation mit Antiemetika und/oder Laxantien kommt zur Prophylaxe oder Therapie von Nebenwirkungen hinzu. Je mehr Analgetika, Ko-Analgetika und Adjuvantien kombiniert werden müssen, um ein für den Patienten zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen, desto höher ist das Risiko für Medikamenteninteraktionen: Anzahl von möglichen Wechselwirkungen = n x (n-1) / 2, wobei n der Anzahl der verabreichten Medikamente entspricht.

Antikoagulantientherapie

Das Repertoire an parenteralen und oral verfügbaren Gerinnungshemmern steigt deutlich an. Die bereits seit längerem verfügbaren antithrombotischen Medikamente (Heparine, Heparinoide, Fondaparinux) hemmen die Gerinnung indirekt über die Antithrombin-Vermittlung, wobei das Verhältnis zwischen Faktor Xa- und Thrombinhemmung spezifisch für das jeweilige Antikoagulans ist.

Neue Substanzklassen greifen spezifisch am aktiven Zentrum der Zielmoleküle an. Dabigatran (Pradaxa®) ist ein direkter oral verfügbarer Thrombininhibitor und nun auch für den chronischen Einsatz bei Vorhofflimmern zugelassen. Die kardiologische Langzeittherapie scheint auch das Ziel der Produktentwicklung bei den direkten selektiven Faktor Xa-Inhibitoren Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) zu sein. Wenn die Frage der Kosten-Effizienz geklärt ist, könnten wir auch in Europa hinkünftig bei Patienten mit kardiologischer Indikation zur Antikoagulation mit neuen Substanzen gezwungen sein. Diese neuen Substanzen zeigen deutlich weniger Interaktionen mit anderen Medikamenten als Vitamin K-Antagonisten.

Koronarstents müssen über 3 Monate (bare metal stents) bzw. 12 Monate (drug eluting stents) durch eine Medikamentenkombination von Azetylsalizylsäure und Adenosindiphosphat (ADP) Rezeptor-Antagonist vor einer Restenose geschützt werden. Clopidogrel und Ticlopidin sind alt bekannte P2Y12-Inhibitoren. Prasugrel (Efient®), Ticagrelor und Cangrelor sind neue Präparate zur oralen bzw. parenteralen Thrombozytenfunktionshemmung.

Klinische Manifestationen der Drug-Drug-Interactions (DDI)

Kombinationstherapien sind im klinischen Alltag nicht vermeidbar. Aufgrund der demographischen Entwicklung und Ko-Morbidität ist ein Zusammentreffen der Indikation für eine multimodale Schmerztherapie und der Indikation für Thromboseprophylaxe, Antikoagulation und/oder Antiplättchentherapie nicht selten. Wenn Nieren- und Leberfunktion und damit der Medikamentenabbau (im höheren Alter) reduziert sind, ist die Gefahr von klinischen Manifestationen der Wechselwirkungen höher.

Wenn Medikamenteninteraktionen die Analgesie abschwächen, beeinträchtigt das den Behandlungserfolg und die Lebensqualität der Schmerzpatienten. Wenn Kombinationen die Nebenwirkungen von Analgetika verstärken, können vielfältige Manifestationen resultieren, z.B. durch die Opioid-induzierte Atemdepression oder Gangunsicherheit mit Sturzgefahr. Folgekosten durch Interaktions-bedingte Morbidität haben eine relevante Größenordnung.

Eine suffiziente Thromboseprophylaxe oder Gerinnungstherapie ist für die Patientensicherheit entscheidend. Wenn Medikamenteninteraktionen die Gerinnungshemmung abschwächen, kann das thrombotische Komplikationen begünstigen, bis hin zu schwerwiegenden Manifestationen mit Pulmonalembolie oder Herzinfarkt. Wenn Medikamenteninteraktionen die Gerinnungshemmung verstärken, können Blutungen resultieren: An inneren Blutungen als Folge von Arzneimittelnebenwirkungen starben 2,3 Prozent der Patienten in einer schwedischen Analyse von 1.574 Todesfällen. Die Blutung muss somit als gefährliche und häufige Arzneimittelinteraktion gewertet werden (z.B. von NSAR bei einem marcoumarisierten Patienten), welche in Medizinerkreisen nicht immer bewusst wahrgenommen wird.

Beispiele für DDI und Empfehlung für die Praxis

Pharmakodynamische und indirekte Interaktionen sind zu beachten. Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer SSRI) haben eine Plättchen-hemmende Wirkung und steigern in Kombination mit Antikoagulantien das Blutungsrisiko. NSAR plus Rivaroxaban kann das Blutungsrisiko steigern. Das Blutungsrisiko steigt sogar um den Faktor 13,5, wenn Cumarine mit NSAR kombiniert werden. Da NSAR die Wirkung von Antihypertensiva abschwächen können, kann auch durch Blutdruckspitzen indirekt eine Blutung provoziert werden.

Carbamazepin und Phenytoin können die Wirkung von Vitamin K-Antagonisten und Rivaroxaban (als CYP3A4-Induktoren) abschwächen. Niedermolekulare Heparine können Phenytoin aus der Plasmaeiweißbindung verdrängen und basische trizyklische Antidepressiva binden, wodurch die Wirkung der Koanalgetika verändert wird. NSAR können in vielen Fällen durch andere Basisanalgetika ersetzt werden. Allerdings kann z.B. Celecoxib als CYP 2D6/2D19-Inhibitor die Plasmaspiegel von SSRI und Neuroleptika erhöhen.

Eine gewissenhafte und regelmäßig aktualisierte Medikamentenanamnese wird empfohlen. Wenn riskante Kombinationen verordnet werden müssen, sind die bewusste Suche nach klinischen Manifestationen und gegebenenfalls deren rasche Therapie erforderlich. Die Patienten müssen über Risiken der Kombinationstherapie aufgeklärt werden.

Elektronische Warnsysteme

Die „intelligente Verschreibung“ ist eine komplexe Aufgabe. Datenbanken und Interaktionschecker könnten helfen, klinisch relevante Kombinationen zu detektieren und durch Umstellung von problematischen auf unproblematische Komponenten zu entschärfen. Manche Programme erscheinen aber gerade für die Fragestellung der Interaktion von Antikoagulantien und Analgetika unempfindlich (www.mediq.ch; www.diagnosia.com), andere hingegen überempfindlich (www.drugs.com). Vom Pilotprojekt E-Medikation wurde erwartet, dass fächerübergreifend Informationen über den Medikamentencocktail von Patienten zur Verfügung stehen und eine verlässliche Prüfung auf Wechselwirkungen möglich wäre. Das vielversprechende Projekt wurde aber per Bescheid vom Bundesvergabeamt beendet.

 

Literatur bei der Verfasserin

Kasten
Tipps für die Praxis
Blutungsrisiko
vermeide: NSAR plus Antikoagulation
beachte Blutungssymptome: SSRI plus Antikoagulation

Thromboserisiko
vermeide: alte Antiepileptika plus alte und neue orale Antikoagulantien

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