zur Navigation zum Inhalt
 
Neurologie 5. November 2011

Wann entstehen chronische Schmerzen?

Auch psychische Faktoren scheinen darüber mitzuentscheiden, ob es zur Entwicklung einer chronischen Schmerzerkrankung kommt. R. Ruscheweyh

Manche Patienten entwickeln in Folge derselben Verletzung oder Erkrankung einen chronischen Schmerz, während es bei anderen zu einer folgenlosen Ausheilung kommt. Es liegt daher nahe, dass es eine Prädisposition zur chronischen Schmerzentwicklung gibt.

 

Chronische Schmerzen sind in den meisten Fällen multifaktoriell. Bei den meisten Patienten liegt zumindest initial eine Verletzung oder Reizung peripherer Gewebe vor, die den Schmerz bedingt. Im Verlauf der Erkrankung tritt diese oft mehr und mehr in den Hintergrund und kann die persistierenden Beschwerden nicht mehr erklären. Dabei geht man davon aus, dass Umbauprozesse im zentralen Nervensystem stattgefunden haben, die den Schmerz weiter unterhalten und ihn zunehmend unabhängig vom nozizeptiven Zustrom aus der Peripherie machen. Diese Umbauprozesse können beispielsweise durch Entzündungen peripherer Gewebe und durch periphere Nervenverletzungen angestoßen werden und sind bisher v. a. im Rückenmark nachgewiesen worden.

Ursache ist wahrscheinlich das kontinuierliche Bombardement des Rückenmarks mit nozizeptiven Reizen im Gefolge von peripheren Entzündungen oder Nervenverletzungen. Unter anderen kommt es zu einem Verlust der Funktion lokaler hemmender Interneurone im Rückenmark, die normalerweise die Übertragung an nozizeptiven Synapsen dämpfen. Wenn diese Hemmung wegfällt, werden nozizeptive Reize ungedämpft an das Gehirn weitergeleitet. Wahrscheinlich kommt es in diesem Zusammenhang auch zu Spontanaktivität in nozizeptiven Rückenmarkszellen, und damit zu Spontanschmerzen in Abwesenheit von peripheren Schmerzreizen.

Auch akute starke Schmerzreize können zu schmerzunterhaltenden Umbauprozessen im Rückenmark führen, hier ist der Mechanismus die synaptische Langzeitpotenzierung, die nozizeptive Synapsen im Rückenmark zu Verstärkern für nozizeptive Reize macht.

Prädisposition für die Entwicklung chronischer Schmerzen

Es ist ein bekanntes Phänomen, dass in Folge derselben Verletzung oder Erkrankung manche Patienten einen chronischen Schmerz entwickeln, während es bei anderen zu einer folgenlosen Ausheilung kommt. Es muss also eine Prädisposition geben, einen chronischen Schmerz zu entwickeln.

Genetische Faktoren scheinen eine gewisse Rolle zu spielen. Darüber hinaus vermutet man, dass eine schlecht funktionierende endogene Schmerzhemmung ein Risikofaktor für die Entwicklung eines chronischen Schmerzes ist. Die absteigende Schmerzhemmung ist im Hirnstamm (unter anderem im periaquäduktalen Grau und der rostroventralen Medulla) lokalisiert. Von dort aus ziehen lange absteigende Bahnen bis ins Rückenmark und schütten dort die Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin aus, die hemmend auf die nozizeptive Übertragung im Rückenmark und damit letztlich auch auf die Schmerzempfindung wirken. Man vermutet, dass eine gut funktionierende absteigende Schmerzhemmung das Rückenmark vor dem erhöhten nozizeptiven Zustrom schützen kann, der die oben beschriebenen langanhaltenden Umbauvorgänge bewirkt. In der Tat kommt eine synaptische Langzeitpotenzierung an nozizeptiven Synapsen im Rückenmark leichter zustande, wenn man die absteigenden Bahnen vorher ausschaltet.

Eingeschränkte Aktivierbarkeit endogener Schmerzhemmung

Passend zu dieser Hypothese ist auch beim Menschen schon wiederholt nachgewiesen worden, dass Schmerzpatienten gegenüber gesunden Kontrollen eine eingeschränkte Aktivierbarkeit der endogenen Schmerzhemmung aufweisen. Dies könnte aber auch eine Folge und nicht eine Ursache der chronischen Schmerzerkrankung sein. Es gibt bisher nur eine prospektive Studie, die nahelegt, dass ein ursächlicher Zusammenhang besteht. Hier wurde die Aktivierbarkeit der endogenen Schmerzhemmung bei Patienten vor einer Thorakotomie untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer präoperativ guten Aktivierbarkeit der endogenen Schmerzhemmung ein geringeres Risiko für die Entwicklung eines chronischen Postthorakotomieschmerzes haben als Patienten mit einer schlechten präoperativen Aktivierbarkeit der endogenen Schmerzhemmung. Dieser vielversprechende Effekt muss aber sicherlich in weiteren Studien reproduziert werden.

Komplizierend kommt hinzu, dass die endogene Schmerzhemmung keine statische Größe ist, sondern insbesondere durch psychische Faktoren wie Ablenkung vom Schmerz, Hypervigilanz in Bezug auf die Schmerzen und positive oder negative Emotionen beeinflusst werden kann. Dies zeigt einerseits, dass psychische Faktoren über eine Regulation der spinalen nozizeptiven Übertragung unmittelbaren Einfluss auf die Schmerzempfindung haben können, andererseits legt es nahe, dass die psychische Verfassung eines Menschen zum Zeitpunkt einer Verletzung oder Erkrankung mit darüber entscheiden kann, ob zentrale Umbauprozesse in Gang gesetzt werden und es zu einer chronischen Schmerzerkrankung kommt.

 

Literatur bei der Verfasserin

 

PD Dr. Ruth Ruscheweyh ist an der Klinik und Poliklinik für Neurologie im Klinikum der Universität München tätig.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben