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Foto: Privat
Dr. Wolfgang Jaksch, DEAA Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerztherapie, Wilhelminenspital der Stadt Wien
 
Schmerz 21. Juni 2011

Opioid-Rotation und Opioid-Switch

Wann der Wechsel angezeigt ist.

Alle Empfehlungen zur Opioid-Rotation und zum Opioid-Switch sind rein empirisch und beruhen auf unkontrollierten Studien beziehungsweise Fallberichten. Trotz dieser fehlenden Evidenz zeigt die Praxis, dass kein Opioid optimal für alle Patienten ist. Dennoch kann in der Regel für jeden Patienten ein optimales Opioid gefunden werden.

 

Opioid-Rotation, oder auch Opiod-Switch (siehe Kasten 1), bezeichnet den Wechsel von Opioid-Analgetika oder auch der Applikationsart von Opioiden mit dem Ziel, das klinische Outcome zu verbessern. Das kann einerseits die Verbesserung der Analgesie, andererseits aber auch die Reduktion von Nebenwirkungen oder auch beides sein – im Vordergrund steht jedenfalls die Verbesserung der Lebensqualität.

Unterschiede im interindividuellen Ansprechen auf Therapien beschränken sich nicht nur auf Opioide, sondern können bei vielen Pharmaka beobachtet werden. Allgemein wird dieses Phänomen als Heterogenität des Behandlungserfolges bezeichnet. Sowohl pharmakodynamische und pharmakokinetische Unterschiede als auch spezielle genetische Variabilitäten können ursächlich für das unterschiedliche Ansprechen auf Opioide verantwortlich sein. Weitere Faktoren, die beachtet werden müssen, sind Alter und Geschlecht der Patienten, sowie Lokalisation und Art der Schmerzen.

Indikationen für den Wechsel

Ein Opioid-Switch (Einstellungsphase) ist indiziert bei inadäquater Analgesie (Switch ab einem Morphinäquivalent von 60–120 mg) und Nebenwirkungen (siehe auch Kasten 2) wie therapieresistenter Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalten sowie bei Hautreaktion auf Pflaster (TTS – transdermales therapeutisches System).Eine Opioid-Rotation (später Wechsel, nach primär gutem Therapieerfolg) ist angebracht bei Toleranzentwicklung, nachlassender Analgesie, Dosiseskalation, zunehmenden Nebenwirkungen wie Verwirrtheit, Halluzinationen, Medikamenteninteraktionen oder Veränderungen der Leber- und/oder Nierenfunktion bzw. des klinischen Status.

Spezifische Indikationen

Da chronische Schmerzpatienten mit tumorbedingten oder nicht-tumorbedingten Schmerzen in der Regel nicht nur auf Opioid-Analgetika eingestellt sind, müssen Medikamenteninteraktionen unbedingt beachtet werden. Wichtig sind bei der Polypharmazie vor allem die Proteinbindung und die Art der Metabolisierung (siehe Tabelle).

Hydromorphon hat die wenigsten Interaktionen, da es die geringste Proteinbindung und eine CYP-unabhängige Metabolisierung aufweist. Zusätzlich hat Hydromorphon, im Gegensatz zu Morphin, keine aktiven Metaboliten, wodurch diese Substanz besonders für alte Patienten und Patienten mit Niereninsuffizienz geeignet erscheint. Beachtenswert sind sicherlich Interaktionen über CYPD6 von Oxycodon und Tramadol mit häufig in der Schmerztherapie eingesetzten Substanzen wie Duloxetin und Amitryptilin, aber auch dem Betablocker Atenolol.

Inadäquate Analgesie ist eine weitere Indikation für einen Wechsel. Es sollte prinzipiell orale Medikation bevorzugt werden, denn damit ist eine bessere Dosistitration möglich, die Dosierung kann flexibler gestaltet werden. Wünschenswert ist das Vorhandensein von retardierten, sofort verfügbaren und wenn möglich auch parenteralen Darreichungsformen.

Ursachen inadäquater Analgesie

Schmerzart: Bei viszeralen, eventuell auch bei neuropathischen Schmerzen konnten Vorteile von Oxycodon (Wirkung auch am k-Rezeptor) gegenüber Morphin (nur µ-Rezeptor) nachgewiesen werden. Bei neuropathischen Schmerzen ist als Alternative auch ein Versuch mit Buprenorphin (Wirkung auch an spannungsabhängigen Natriumkanälen) oder Methadon (NMDA Rezeptor) indiziert.

Massive Dosiseskalation: Bei Verdacht auf opioidinduzierte Hyperalgesie sollte ein Versuch mit Methadon gestartet werden, alternativ kann auch die zusätzliche Gabe von Ketamin oder Ketanest in Erwägung gezogen werden, da der NMDA-Rezeptor in diesem Prozess involviert ist.

Bei gestörter Resorption (z.B. Kurzdarmsyndrom, opioidunabhängiges Erbrechen) ist der Umstieg auf TTS indiziert.

Bei Patienten mit Nachtschweiß (vor allem bei Tumorpatienten) sollten immer die Klebeeigenschaften von Opioidpflastern kontrolliert werden, gegebenenfalls ist immer orale Medikation zu bevorzugen.

Dosierungsproblematik: Bei extrem hohen Opioiddosierungen ist auch ein Wechsel der Applikationsform zu überlegen, einige Patienten profitieren von einem Umstieg auf intravenöse oder intrathekale Opioidverabreichung.

Durchführen der rotation

Da die Indikation zur Rotation auch die Wirkung an verschiedenen µ-Rezeptor-Untertypen sein kann, kommen prinzipiell alle Opioide als Alternative in Frage. Trotzdem sollten bei der Wahl des neuen Opioids die oben genannten spezifischen Indikationen in Betracht gezogen werden.

Dosisfindung

Ein beträchtliches Problem stellt die Dosisfindung des neuen Opioids dar. Da die zur Verfügung stehenden Umrechnungstabellen mit äquianalgetischen Dosisangaben nach akuter Opioidapplikation bei opioidnaiven Patienten erstellt wurden, können diese Tabellen für die richtige Dosiswahl nur einen Anhaltspunkt darstellen. Bei beträchtlichen Potenzunterschieden und nur inkompletter Cross-Toleranz muss besonders die Sicherheit der Patienten beachtet werden.

Eine Dosisreduktion, bezogen auf die äquianalgetischen Umrechnungstabellen, ist jedenfalls indiziert. Diese sollte bei einer Rotation wegen Nebenwirkungen im Bereich von 50 Prozent, bei inadäquater Analgesie immer noch bei 25 Prozent liegen. Das neue Opioid sollte keine Nebenwirkungen (Toxizität) verursachen, trotzdem sollten ein Wirkungsverlust oder sogar Entzugssymptomatiken vermieden werden. Eine ausführliche Aufklärung der Patienten über diese spezifischen Umstände ist unabdingbar.

Primär muss das orale Morphinäquivalent (OME) berechnet werden. Das neue Opioid wird mit der oben genannten Dosisreduktion gestartet. Unbedingt muss Rescue-Medikation in Form von sofort verfügbaren Opioiden bereitgestellt werden. Der Verbrauch dieser Rescue-Medikation wird in der Folge in die „Around The Clock“ (ATC)-Opioiddosis einberechnet. Danach kann die retardierte Opioidmedikation adaptiert werden.

Kasten 1
Rotation versus Switch
Die Begriffe Opioid-Rotation bzw. Opioid-Switch werden oft synonym verwendet. Prinzipiell bedeutet Opioid-Switch aber den frühzeitigen Wechsel des Analgetikums in der Einstellungsphase, wenn Patienten schlecht auf eine Opioid-Therapie ansprechen. Da jede primäre Opioid-Einstellung als therapeutischer Versuch gesehen werden muss, kann der Einsatz von bis zu fünf verschiedenen Opioiden notwendig sein, um einen adäquaten Therapieerfolg zu erzielen. Im Gegensatz dazu wird ein späterer Wechsel, bei nachlassender Analgesie durch Toleranzentwicklung oder Auftreten einer opioidinduzierten Schmerzüberempfindlichkeit und bei vermehrt aufgetretenen Nebenwirkungen durch konsekutive Dosissteigerung, als Opioid-Rotation bezeichnet.
Kasten 2
Rotation aufgrund von Nebenwirkungen
Das empfohlene Vorgehen beinhaltet folgende Schritte:

• gibt es eine andere Ursache für die Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Obstipation)?
• Versuch, andere, nicht-essenzielle Medikation zu reduzieren oder abzusetzen
• aggressive Therapie der Nebenwirkung (z. B. Übelkeit und Erbrechen, Obstipation) Bei Obstipation sollte ein Versuch mit Buprenorphin oder der fixen Kombination Oxycodon/Naloxon (Targin® – problematische Verschreibung!) gestartet werden!
• Versuch der 25-prozentigen Reduktion der Opioiddosis, wenn möglich Ergänzen der Therapie mit adjuvanten Analgetika (Nicht-Opioidanalgetika)
• Abklären der hepatischen und renalen Situation des Patienten, fragliche Dehydration,Re-Evaluierung der Medikamenteninteraktionen
• Rotation auf ein anderes Opioid mit dem Ziel, durch eine niedrigere Dosierung auch die Nebenwirkungen zu reduzieren
• bei ausbleibendem Erfolg sollte eine alternative Applikationsroute überlegt werden (parenteral, intrathekal)
• wenn auch der letzte Punkt ohne Erfolg bleibt, müssen alternative Formen der Analgesie überlegt werden (Bestrahlung, neurolytische Blockaden, Neurostimulation)
Für die Medikamenteninteraktion wichtig: Proteinbindung und Art der Metabolisierung
 ProteinbindungMetabolisierung
Hydromorphon ~ 8 % Glucuronidierung
Morphin ~ 30 % Glucuronidierung
Oxycodon ~ 40 % CYP2D6, Glucuronidierung
Methadon ~ 85 % CYP3A4
Fentanyl ~ 90 % CYP3A4
Buprenorphin ~ 96 % CYP3A4, Glucuronidierung

Von W. Jaksch , Ärzte Woche 25 /2011

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