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Ein glasiger Glomustumor unter dem Nagelbett verursachte Schmerzen.
Foto: Toderoff

Dr. Boris P. Todoroff Vorstand Plastische Chirurgie, Barmherzige Schwestern Wien

 
Schmerz 21. Juni 2011

Schmerztherapie durch plastische Chirurgie

Bis zur Diagnose eines Glomustumors Masson können Jahrzehnte vergehen.

Wenn man einen Zusammenhang zwischen Schmerztherapie und plastischer Chirurgie herstellen möchte, drängt sich ganz automatisch der Gedankengang auf, dass plastische Chirurgen vor allem jene „Schmerzen“ zu beheben imstande sind, die ein Individuum jäh beim täglichen morgendlichen Blick in den Spiegel durchfahren. Das allein wäre jedoch zu banal, um sich darüber ernsthaft Gedanken zu machen.

 

Es ist Faktum, dass die Chirurgie der peripheren Nerven von Fachärzten für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie durchgeführt wird. Sicherlich ist dies kein Alleinstellungsmerkmal, aber seit den Pioniertagen – im Speziellen von Prof. Dr. Hanno Millesi am Wiener AKH getragen, der in den 1960er Jahren begonnen hat, an peripheren Nerven zu forschen, und in den 1970er Jahren die erste mikrochirurgische Nervennaht an peripheren Nerven in Österreich durchgeführt hat – sind die plastischen Chirurgen mit dieser Sparte betraut. Gemeinsam mit den Neurochirurgen sind sie seither von der Schmerztherapie in Zusammenhang mit peripherer Nervenchirurgie nicht mehr wegzudenken.

Die häufigsten Eingriffe in diesem Bereich sind Dekompressionen und mikrochirurgische Neurolysen, entweder an anatomischen Prädilektionsstellen, bekannt als Kompressionssyndrome, oder für den Fall, dass posttraumatisch bzw. iatrogen das Narbengewebe periphere Nerven kompromittiert. Auch die Neuromversorgung ist eine herausfordernde Aufgabe, die Ideallösung dafür wurde jedoch vermutlich noch nicht gefunden. Die Möglichkeiten reichen von der Ligatur und Koagulation eines Nervenstumpfs über die Verlagerung der Nervenendigung in einen Röhrenknochen hinein bis hin zur Laserverschweißung oder Splittung und zur End-zu-End-Koaptation, um ein Aussprossen der Nervenendigungen im Sinne der Waller’schen Regeneration kontrolliert zu halten. Es gibt aber auch andere, seltene Diagnosen, die eine Herausforderung darstellen können.

Ein Fallbeispiel

Eine Patientin Mitte 50 sucht eine plastisch-chirurgische Ambulanz auf und berichtet über erhebliche Schmerzen im Endglied des linken Zeigefingers. Diese Schmerzen sind unbeherrschbar und dauern bereits über 30 Jahre an. Die Patientin ist durch den langen Leidensweg mittlerweile arbeitslos, leidet an einem Analgetikaabusus und wurde bereits psychiatrisch behandelt. Im Rahmen dieser psychiatrischen Therapie versuchte man zu explorieren, ob eventuell schon während ihrer Kindheit die Mutter häufig mit erhobenem linken Zeigefinger die Tochter gemaßregelt hatte und somit eine Projektion durch die Patientin in diesen sogenannten „Du-du-Finger“ erfolgt war, die Patientin daher den linken Zeigefinger ablehnt und ihn am liebsten amputiert haben möchte.

Im Zuge der Exploration mit klinischer Untersuchung, bei der das schmerzhafte Areal am linken Zeigefingernagel mit einem punctum maximum auf wenige Millimeter genau lokalisiert werden kann, und durch die Darstellung einer elliptischen subungualen Raumforderung mit starkem Enhancement im Sinne einer gesteigerten Vaskularisation in einer durchgeführten MR-Angiografie steht die Vermutung eines Glomustumors im Raum.

Keine Fingeramputation

Im 30-minütigen Eingriff unter Oberst’scher Leitungsanästhesie wird vorab die Nagelplatte entfernt, danach das Nagelbett längs gespalten und ein weißlich-grau-bläulicher, glasiger, abgerundeter Knoten geborgen. Die histologische Aufarbeitung des Tumors bestätigt die Verdachtsdiagnose. Das Nagelbett wird mit einem 7,0 atraumatischen resorbierbaren Faden vernäht, die Nagelplatte zur Schienung repositioniert und abschließend ein Fingerverband angelegt.

Nach Abklingen der Oberst’schen Leitungsanästhesie am nächsten Tag ist die Patientin – abgesehen vom sich in Grenzen haltenden Wundschmerz – beschwerdefrei. Ein Jahr danach präsentiert sich der operierte Finger äußerlich unauffällig, periphere Zirkulation, Sensibilität und Motorik befinden sich im Normbereich. Die Patientin ist sozial rehabilitiert, benötigt keine Medikation und bezeichnet sich seit der Operation als schmerzfrei.

Glomustumor Masson

Der Glomustumor Masson wurde erstmalig vom französischen Arzt Dr. P. Masson im Jahr 1924 als „glomus neuro-myo-artériel“ beschrieben. Es handelt sich dabei um eine gutartige tumoröse Formation im Hoyer-Grosser’schen Organ (es hat die Aufgabe, den Blutstrom zu regulieren und ihn je nach Bedarf in der Peripherie umzuleiten; es wird entweder das Kapillarstromgebiet der Peripherie mehr durchblutet oder eine Zentralisierung der Durchblutung bewirkt), welches multipel in der Peripherie des menschlichen Körpers vorkommt und dort gelegentlich zu singulären oder disseminierten, in Nestern angeordneten Wucherungen führen kann.

Die Genese ist ungeklärt, meist handelt es sich um ein idiopathisches Geschehen, wobei eine posttraumatische Komponente durchaus denkbar erscheint. Differenzialdiagnostisch kommen Neurome und andere Nerventumoren sowie Rheumaknoten in Frage. Laut Literatur sind Frauen zweimal mehr betroffen als Männer, die häufigste Lokalisation ist an den Akren, speziell subungual an Fingern und Zehen. Wissenschaftliche Arbeiten weisen darauf hin, dass die Anamnesedauer bis zur korrekten Diagnosestellung zwischen sechs Monaten und mehreren Jahrzehnten betragen kann. In diesen Artikeln ist auch immer wieder von Fehlbehandlungen wie Neurotomien bis hin zu Amputationen zu lesen. Eine maligne Entartung ist bisher nicht beschrieben.

Die Möglichkeiten zur Diagnostizierung eines Glomustumors Masson bestehen im Wissen des untersuchenden Arztes (irgendwann muss einer daran denken), in der klinischen Untersuchung und in der Thermografie. Darüber hinaus dient die MR-Angiografie zur sicheren Abklärung. Ein Nativröntgen erweist sich meistens als nicht aussagekräftig, da es nur bei sehr langem Bestehen des Tumors zur Ausbildung einer Knochenusur kommen kann.

Zusammenfassung

Für den Arzt ist es letztlich essentiell, darüber Bescheid zu wissen, dass ein kontinuierlicher und durch minimale Berührung bis ins Unerträgliche steigerbarer Schmerz an der Körperoberfläche – speziell in der Peripherie der Akren – durch einen Glomustumor bedingt sein kann. Die Therapie ist vergleichsweise einfach, führt aber nur dann zum Erfolg, wenn der Tumor zur Gänze entfernt wird. Ein Sicherheitsabstand im onkologischen Sinn ist nicht erforderlich, es können aber auch multiple kleinste Knötchen nebeneinander liegen, sodass die erhöhte Gefahr einer nicht radikalen Entfernung besteht.

 

Literatur beim Verfasser

Von B. P. Todoroff, Ärzte Woche 25 /2011

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