zur Navigation zum Inhalt
Foto: photos.com
Selbst wenn die Schmerzmedikation adäquat erfolgt, sollte immer berücksichtigt werden, dass multimorbide Patienten viele Medikamente einnehmen.
 
Schmerz 21. Juni 2011

Schmerztherapie im Alter

Ältere Patienten bekommen aufgrund von Multimorbidität oft viele Medikamente. Noch immer werden so entstehende Arzneimittelinteraktionen häufig verkannt.

Neben der richtigen Schmerzdiagnostik, die insbesondere bei Demenzkranken nicht einfach durchzuführen ist, sollten beim Verschreiben von Medikamenten auch mögliche Arzneimittel-Wechselwirkungen berücksichtigt werden. Wie fatal Letztere ausfallen können, ist unzureichend untersucht – die vorliegenden Daten sprechen jedoch eine eindeutige Sprache und stellen die Einnahme multipler Substanzen in ein fragwürdiges Licht.

 

Eine effiziente Schmerzdiagnose ist die Basis für eine suffiziente Therapie. Bei alten Patienten, vor allem, wenn diese kognitive Beeinträchtigungen aufweisen, wird Schmerz oft in unzureichendem Ausmaß erkannt. Dies beruht unter anderem darauf, dass Demenzkranke Einschränkungen in ihrer emotionalen und kognitiven Verarbeitung aufweisen, die Probleme in der Artikulation mit sich bringen. Alte Patienten mit Demenz und/oder Behinderungen stellen somit die höchste Risikogruppe für eine insuffiziente Schmerzbehandlung dar.

Nachweislich wird bei Demenzkranken im Vergleich zu Patienten ohne diese Diagnose wesentlich seltener die Schmerzintensität gemessen und sie erfahren entsprechend häufiger eine inadäquate Therapie. In weiterer Folge besteht die Gefahr, dass auch die schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen nur unzureichend erfasst werden, weil diese Patienten häufig mit Problemen in ihrer verbalen Ausdrucksfähigkeit konfrontiert sind, die mit irreführender Mimik und Körpersprache einhergehen: So kann es vorkommen, dass die Patienten lachen, wenn sie zur Intensität ihrer Schmerzen befragt werden, was in Wirklichkeit auf Verwirrtheit infolge von Hirnleistungsstörungen zurückzuführen ist.

Engmaschige Evaluierung

Den einzig wirksamen Ansatz für eine adäquate Erfassung von Schmerzfrequenz und -intensität bei kognitiv beeinträchtigten Patienten sieht Prof. Dr. Rudolf Likar, Vorstand der Abteilung für Anästhesie und allgemeine Intensivmedizin und des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin (ZISOP), Landeskrankenhaus Klagenfurt, in der regelmäßigen Befragung auch kognitiv beeinträchtigter Patienten und der Einschätzung der Schmerzintensität im Rahmen einer interdisziplinären Zusammenarbeit. Diese Zusammenarbeit umfasst insbesondere auch die Interaktion mit dem Pflegepersonal: Die Patienten sollten regelmäßig und nach demselben Frageschema zum Zeitpunkt des Auftretens ihrer stärksten Schmerzen befragt werden.

Eine Hilfestellung dabei bietet dabei laut Likar die Schmerzevaluierung anhand des „DOLOPLUS 2“1, die basierend auf einer Verhaltensbeobachtung somatische Schmerzreaktionen sowie psychomotorische und psychosoziale Reaktionen erfasst. Mit dem Nachweis einer Sensitivität von 71 Prozent und einer Spezifität von 76 Prozent hat diese Methode – eine entsprechende Schulung des Personals vorausgesetzt – ihre klinische Anwendbarkeit bezeugt. Bei Einhalten der Empfehlungen für eine engmaschige Schmerzmessung (2 Mal täglich) und entsprechender Dokumentation wären dadurch die Voraussetzungen für eine adäquate Schmerztherapie gegeben.

Arzneimittel-Interaktionen

Selbst wenn die Schmerzmedikation in adäquatem Ausmaß erfolgt, sollte dabei die Tatsache berücksichtigt werden, dass insbesondere alte Patienten aufgrund von Multimorbidität viele Medikamente gleichzeitig einnehmen. Viel zu häufig wird die Möglichkeit des Auftretens vorhersehbarer Arzneimittelinteraktionen (siehe Kasten) nicht ausreichend bedacht, wie Mag. Dr. Markus Gosch, Oberarzt an der Abteilung für Innere Medizin und Akutgeriatrie im Landeskrankenhaus Hochzirl, in seinem Vortrag zum Thema „Polymedikation“ erklärte.

Gemäß einer niederländischen Untersuchung2 waren von 13.000 ungeplanten Krankenhauseinweisungen 714 (5,6 %) auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zurückzuführen, wobei fast die Hälfte der Hospitalisierungen (46,5 %) potenziell vermeidbar gewesen wäre, hätte man mögliche Wechselwirkungen im Vorfeld berücksichtigt. Dazu kommt noch die Tatsache, dass viele Patienten zusätzlich zu den ihnen verordneten Arzneimitteln OTC-Präparate (vor allem Analgetika) einnehmen, was eine vorzeitige Evaluierung hinsichtlich der Verträglichkeit von Kombinationspräparaten zusätzlich erschwert.

An erster Stelle bei Spitalseinweisungen aufgrund von UAW stehen mit Abstand NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) mit 29,3 Prozent, knapp gefolgt von Diuretika mit 27,3 Prozent, wie aus einer von Prof. Dr. Eckhard Beubler vom Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie an der Medizinischen Universität Graz präsentierten Untersuchung zu UAW-bedingten Krankenhausaufnahmen3 hervorgeht (siehe Abbildung).

Von 1.125 Hospitalisierungen, die aufgrund von UAWs erfolgt waren, konnte bei 80 Prozent (n=980) ein kausaler Zusammenhang zwischen der Aufnahme und dem UAW festgestellt werden, bei den restlichen 20 Prozent trug die UAW maßgeblich zur Krankenhauseinweisung bei. Das mediane Alter der aufgrund eines UAW hospitalisierten Patienten lag bei 76 Jahren (Streubreite: 65-68 Jahre), was auf eine Einnahme multipler Substanzen und deren Wechselwirkungen hindeutet.

Die Gefahr der SSRI

Sehr häufig und leichtfertig werden älteren Patienten Antidepressiva, allen voran SSRI (selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren), verabreicht. Dass die Kombination von SSRI mit NSAR fatal enden kann, ist zwar wissenschaftlich belegt, scheint aber in das Bewusstsein vieler Ärzte noch nicht eingedrungen zu sein: Paracetamol, aber auch NSAR, hemmen die Thrombozytenaggregation; SSRI hemmen die Serotonin-Wiederaufnahme nicht nur im synaptischen Spalt, sondern auch in den Thrombozyten – letztere brauchen jedoch Serotonin zur Aggregation, was eine Verstärkung der Thrombozytenaggregation bei gleichzeitiger Einnahme von SSRI und NSAR und somit eine massiv erhöhte Blutungsgefahr um das 15-fache mit sich bringt, wie Beubler in seinem Vortrag zu Arzneimittel-Interaktionen nachvollziehbar erläuterte.

Gosch präsentierte hierzu die Ergebnisse einer Metaanalyse4, aus der hervorgeht, dass SSRI alleine (Odds-Ratio [OR]: 2,36; 95 % CI: 1,44-3,85; p=0,0006) oder in Kombination mit NSAR (OR: 6,33; 95 % CI: 3,40-11,8; p<0,00001) signifikant das Risiko für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (GI) erhöhen. Bei ca. 67 Prozent der insgesamt 153.000 untersuchten Fallbeispiele war eine Ko-Medikation von SSRI und NSAR nachweisbar. Diese Ergebnisse geben auch Anlass dazu, bei Krankenhauseinweisungen aufgrund von Gastrointestinal-Blutungen an SSRI und/oder NSAR als mögliche Auslöser zu denken.

Blutungen aufgrund von Arzneimittelinteraktionen können allerdings auch in anderen Organen wie Lunge (Hämoptoe) oder Gehirn auftreten. Auch für die Kombinationen von NSAR mit Glucocorticoiden, Cumarinen und Heparin ist eine erhöhte Blutungsgefahr nachgewiesen. Die Wirkung von ACE-Hemmern sowie von Diuretika bei gemeinsamer Einnahme mit NSAR resultiert in einer in Wirkungshemmung der beiden erstgenannten Substanzen, was unter Umständen zu einer kardialen Dekompensation führen kann.

Dunkelziffer bei Todesfällen

Im Rahmen einer retrospektiven schwedischen Studie5 wurden anhand der vorliegenden Krankenaufzeichnungen aus insgesamt 11.000 Todesfällen 1.574 per Randomisation ausgewählt und in Bezug auf die genaue Todesursache untersucht: Dabei wurden bei 49 Patienten (3,1 %; 95 % CI: 2,2 %–4,0 %) tödlich verlaufende UAW ermittelt, nur in einem dieser 49 Fälle wurde dies jedoch als Todesursache angegeben!

Es ist davon auszugehen, dass die Studienergebnisse genauso gut auf Österreich oder andere europäische Länder übertragbar sind, was bedenklich wäre und in jedem Fall auf die Notwendigkeit präventiver Maßnahmen und den Aufklärungsbedarf in diesem Zusammenhang hinweist.

 

Quelle: 19. Wissenschaftliche Tagung der österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG), Zell am See, 26.–28. Mai 2011

 

Literatur

1www.ortsbuerger.ch/contento/LinkClick.aspx?fileticket=wh%2FAJvO69ZE%3D&tabid=196&mid=582&language=de-CH (Download des Fragebogens)

2 Leendertse AJ et al: Arch Intern Med 2008; 168 (17): 1890-1896

3 Pirmohamed M et al: BMJ 2004; 329: 15-19

4 Loke YK et al: Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2008; 27(1):31-40

5 Wester K et al: Br J Pharmacol 2008; 65(4): 573-9

Entstehen von Arzneimittel-Interaktionen
Eine wesentliche Rolle beim Zustandekommen von Arzneimittel-Interaktionen spielt nachweislich das Cytochrom P450-Isosenzym-System, das in Leber, Niere, Gehirn und Enterozyten vorkommt und für die Metabolisierung vieler Arzneimittel verantwortlich ist. Dazu kommen noch die ABC-Transportproteine, die bei der Aufnahme und Verteilung ins Spiel kommen und deren wichtigster Vertreter ABCB1 (auch bekannt als P-Glykoprotein) ist. Durch Interaktionen von Arzneimittelmetaboliten kann die beabsichtigte Wirkung verstärkt oder abgeschwächt werden. Das Risiko für Wechselwirkungen steigt dabei hyperbolisch mit der Zahl der verabreichten Arzneimittel und wird durch pharmakokinetische und pharmakodynamische Faktoren zusätzlich beeinflusst.

Von A. Schreiberhuber , Ärzte Woche 25 /2011

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben