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Drei bis fünf Prozent der Erwachsenen leiden weltweit unter „chronisch täglichem Kopfschmerz“.
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Dr. Sabine Salhofer-Polanyi Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien

 
Schmerz 21. Juni 2011

Medikamentöse Therapie chronischer Kopfschmerzen

Vor Beginn der Behandlung ist der Ausschluss einer

zugrundeliegenden Ursache obligat.

Weltweit leiden etwa drei bis fünf Prozent der Erwachsenen unter primären chronischen Kopfschmerzen, zu denen die chronische Migräne, der chronische Spannungskopfschmerz, die Hemicrania continua und der neu aufgetretene tägliche Kopfschmerz zählen. Alle diese Formen werden gemeinsam unter dem deskriptiven Terminus „chronischer täglicher Kopfschmerz“ zusammengefasst.

 

Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung ist der Ausschluss einer zugrundeliegenden Ursache obligat, da sich bei allen sekundären Formen die Therapie nach der Grunderkrankung richtet. Besondere Achtsamkeit muss hierbei auf das häufige Vorliegen eines Medikamentenübergebrauchs gelegt werden, da dieser nach einer Entzugstherapie verlangt.

Eine Re-Evaluierung bezüglich Medikamentenübergebrauch sollte auch in der Langzeitbetreuung von Patienten mit primären chronischen Kopfschmerzen regelmäßig stattfinden. Um der Entstehung eines Medikamentenübergebrauchs generell vorzubeugen, muss die Einnahme von Akutschmerzmitteln auf 8 bis 10 Tage monatlich beschränkt werden. Außerdem ist die Etablierung einer suffizienten Prophylaxe anzustreben.

Chronische Migräne

Wie bei der episodischen Migräne werden Antiemetika, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder Triptane zur Kupierung der akuten Exazerbation empfohlen.

Empfehlungen zur prophylaktischen Therapie orientieren sich im Wesentlichen an der episodischen Migräne. In mehreren offenen und multizentrischen placebokontrollierten Studien erwies sich Topiramat in einer Tagsdosis von 100 mg als wirksam. Laut einer rezenten Untersuchung wird die Wirksamkeit von Topiramat durch einen gleichzeitig bestehenden Medikamentenübergebrauch nicht beeinträchtigt. Bekannte Nebenwirkungen umfassen Müdigkeit, Parästhesien und kognitive Einschränkungen.

Eine randomisierte placebokontrollierte Studie belegte weiters die Wirksamkeit von Valproinsäure 1000 mg täglich. Bei Verschreibung muss das teratogene Potenzial dieser Substanz bedacht werden. Als häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Gewichtszunahme, Haarausfall und hormonelle Störungen (Syndrom der polyzystischen Ovarien) zu nennen.

Auch Gabapentin wurde in einer placebokontrollierten Studie in einer Tagesdosis von 2.400 mg erfolgreich untersucht. Schwindel und Müdigkeit waren die häufigsten Nebenwirkungen. Eine offene Studie lässt die Wirksamkeit von Pregabalin 75 mg/d vermuten und auch zu Zonisamid 100 mg/d existieren Daten aus offenen Studien, die auf eine mögliche Wirksamkeit bei therapierefraktärer Migräne hinweisen. Eine placebokontrollierte Studie mit Levetiracetam verlief negativ und daher kann dessen Einsatz derzeit nicht empfohlen werden.

Eine placebokontrollierte Studie zeigte ein gutes Ansprechen auf Tizanidin in einer mittleren Tagesdosis von 18 mg, allerdings wurde die Substanz als add-on untersucht. In der Praxis ist ein langsames Einschleichen zu empfehlen, um Nebenwirkungen wie Somnolenz und Schwindel zu minimieren.

Unter den Antidepressiva kann aufgrund der positiven Studienlage der Einsatz von Fluoxetin in einer Dosis von 20-40 mg/d empfohlen werden, ebenso wie der Einsatz von Amitriptylin.

Obwohl nicht durch Studien belegt, wird die Wirksamkeit von Betablockern angenommen. Daher und aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils scheint die Verschreibung von Betablockern gerechtfertigt.

Im Gegensatz zur episodischen Migräne spricht die chronische Migräne laut aktuellen Studien auf Botoxinjektionen an.

Chronischer Spannungskopfschmerz

Der chronische Spannungskopfschmerz entwickelt sich aus der episodischen Form und stellt eine ernstzunehmende Erkrankung dar. Er beeinträchtigt die Lebensqualität und kann zu einem hohen Grad an Behinderung führen. Zur Kupierung akuter Attacken können wie beim episodischen Spannungskopfschmerz diverse Analgetika eingesetzt werden (u.a. NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac oder ASS, Paracetamol, Metamizol, Kombinationspräparate).

Als Goldstandard der prophylaktischen Therapie gilt derzeit das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin in einer Tagesdosis von 75-150 mg. Nortriptylin in einer Dosis von 25-100 mg/d als weiteres trizyklisches Antidepressivum und Mirtazapin 15-30 mg/d zeigten eine ähnlich gute Wirksamkeit wie Amitriptylin. Aufgrund negativer Studienergebnisse wird der Einsatz von Paroxetin und Citalopram derzeit nicht empfohlen und zu Venlafaxin sowie Duloxetin gibt es keine validen Daten.

Neben antidepressiven Substanzen kommen auch Antiepileptika zum Einsatz. Valproinsäure in einer Tagesdosis von 1000 mg erwies sich in einer Doppelblindstudie als wirksam und zu Topiramt 100 mg gibt es vielversprechende Daten aus einer offenen Studie. Der Einsatz von Tizanidin kann aufgrund der inkonklusiven Datenlage derzeit nicht empfohlen werden. Occipitalisblockade und Botoxinjektionen erwiesen sich als nicht wirksam.

Hemicrania continua

Bei der Hemicrania continua handelt es sich um einen streng einseitigen Kopfschmerz, der täglich und kontinuierlich ohne schmerzfreie Intervalle auftritt und von autonomen Symptomen (z.B. konjunktivale Injektion, nasale Kongestion oder Miosis/Ptosis) begleitet wird. Exazerbationen mit starken Schmerzen sind möglich. Diagnostisch wegweisend ist das Ansprechen auf Indomethacin. Auch in der Therapie der seltenen HC ist Indomethacin das Mittel der Wahl. Generell wird der Verzicht auf eine Akutmedikation propagiert, eventuell kann Indomethacin 25-50 mg verabreicht werden. In der prophylaktischen Therapie sollte eine individuelle Dosisanpassung erfolgen und die maximale Tagesdosis von 300 mg nicht überschritten werden. Die initiale Dosis von 3 x 25 mg wird bis zum Erreichen von Schmerzfreiheit alle 3  Tage um 25  mg gesteigert. Alternativ kann mit einer Dosis von 2 x 75 mg retard begonnen werden, die bei nicht adäquatem Ansprechen nach drei Tagen auf 3 x 75 mg retard gesteigert wird. Durch regelmäßige Versuche der Dosisreduktion soll die geringste, noch effektive Erhaltungsdosis gefunden werden. Zur Verbesserung der gastrointestinalen Verträglichkeit wird die gleichzeitige Einnahme mit den Mahlzeiten und begleitende Gabe eines Protonenpumpenhemmers empfohlen.

Neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz

Der neu aufgetretene tägliche Kopfschmerz verläuft von Beginn an chronisch und kann in seinem klinischen Erscheinungsbild sowohl Merkmale der Migräne als auch des Spannungskopfschmerzes aufweisen, meist ähnelt er jedoch dem chronischen Spannungskopfschmerz. Laut IHS-Kriterien (International Headache Society) zeichnet er sich durch von Beginn an tägliches Auftreten mit klarem Erinnern an diesen Beginn bei zuvor kopfschmerzfreien Patienten aus. Aufgrund des Fehlens von kontrollierten randomisierten Studien basieren aktuelle Therapieempfehlungen auf Expertenmeinung. Demnach sollte die Therapie jeweils auf den im Vordergrund stehenden Kopfschmerz abgestimmt werden. Im Allgemeinen muss bei etwa 50 Prozent der Patienten mit einem Nicht-Ansprechen auf die Therapie gerechnet werden. Bei vielen Patienten nimmt die Erkrankung einen selbstlimitierenden Verlauf, allerdings kommen auch refraktäre Verlaufsformen mit Resistenz gegenüber aggressiven Therapieschemata vor.

 

Von S. Salhofer-Polanyi , Ärzte Woche 25 /2011

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