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Schmerz 21. Juni 2011

Schmerztherapie in der Sportmedizin

Jede Behandlung muss an die individuellen Bedürfnisse und die Ziele des Sportlers angepasst werden.

Abseits der Grenzen der Leistungsfähigkeit ist Schmerz oft als Problemindikator im Bewegungsapparat zu sehen und ein verlässliches Alarmzeichen, die Belastung zu stoppen. Akute Schmerzen gehen meist auf Verletzungen durch Sturz und Trauma zurück oder sind mit abrupter Überlastung oder Geweberuptur verbunden. Die Möglichkeiten der Verletzungen und akuten Überlastungen sind mannigfaltig und je nach Sportart unterschiedlich gewichtet. Während im Mannschaftssport die „Feindeinwirkung“ als häufigste Ursache erscheint, sind im Einzelsport der Sturz oder die akute Überlastung die häufigsten Probleme.

 

Jeder Behandlung von Schmerzen bei Sportlern sollte eine ausgiebige Anamnese über Vorerkrankungen, das Training und den jetzigen Trainingszustand, den Verletzungs- oder Überlastungsmechanismus und eine genaue Schmerzanamnese vorausgehen. Nur so wird sichergestellt, dass die oft symptomatisch orientierte Therapie nicht hilft und bald zu einem rezidivierenden Verlauf des Problems führt, denn Trainings- und Technikfehler zählen zu den häufigsten Ursachen von Schmerzen im Sport.

So technisch schwierig verschiedene Operationsmethoden auch sind, so klar lassen sich doch in den meisten Fällen – entsprechend dem Schaden und Operationsverlauf – ein klarer Plan und eine Prognose für den Sportler erstellen. Nicht so bei chronischen Überlastungssyndromen, die sich oft langsam in der vielfachen Wiederholung von Bewegungsstereotypen im Training eingeschlichen haben und daher schwierig wieder zu entfernen sind.

Berücksichtigen wir dann noch das Spektrum der Sportmedizin vom Gesundheits- und Breitensportler bis hin zum leistungsorientierten Freizeit- und Spitzensportler, dann sind wir mit mannigfaltigen Problemen konfrontiert, welche die Erfahrung und Beurteilungskraft von Sportmedizinern brauchen, um dem sportlichen Patienten eine befriedigende Lösung zu bringen.

Medikamentöse Therapie

Die wichtigste medikamentöse Unterstützung bei Schmerzen im Sport sind nach wie vor nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). In den USA, wo viele dieser Medikamente frei zu kaufen sind, ist die „Missbrauchsrate“ von NSAR auch schon bei Jugendlichen sehr hoch. So hatten bei einer Untersuchung von Jugendlichen 75 Prozent NSAR innerhalb der letzten drei Monate eingenommen, 15 Prozent gaben eine tägliche Einnahme zu, am häufigsten assoziiert mit Schmerzen beim Sport.

Die Wirksamkeit dieser Substanzen bei entzündlichen Reizzuständen, posttraumatisch oder überlastungsbedingt, erscheint in Studien erwiesen, obwohl die Literatur gerade auf dem Gebiet der Sportmedizin nicht sehr ergiebig ist. Die Nebenwirkungen auf den Gastrointestinaltrakt, das renale System und die Thrombozytenfunktion sind evident und führen zu einer großen Belastung des Gesundheitssystems insgesamt. Bei jüngeren Sportlern erscheint vor allem die Exsikkose durch mangelnde Flüssigkeitsabdeckung zusammen mit NSAR problematisch. Diese Nebenwirkungen entstehen durch eine unspezifische Hemmung der Cyclooxygenasen (COX 1 und 2), welcher in neueren Entwicklungen durch eine spezifische Hemmung der COX 2 bei den Coxiben Rechnung getragen wurde. Damit sind die Nebenwirkungen deutlich reduziert und es ist eine bessere Verträglichkeit beim schmerzgeplagten Sportler gegeben. Leider haben die kardiovaskulären Nebenwirkungen, vor allem des Rofecoxib, zum Rückzug dieser Substanz geführt und insgesamt einer gewisse Skepsis gegenüber den Coxiben Raum gegeben. Celecoxib hat in normalen therapeutischen Dosen keine dieser negativen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Das Medikament ist daher positiv zu beurteilen und stellt eine gute Behandlungsindikation für schmerzbedingte Zustände vor allem bei Reizzuständen im Zusammenhang mit Gelenkschmerzen dar. Die Verschreibung dieser Substanz ist aber deutlich auf Risikopatienten eingeschränkt, trotzdem erscheint auch beim jüngeren Patienten ohne Ulkusanamnese oder andere Grunderkrankungen Celecoxib als sinnvolle Behandlungsalternative. Studien belegen eine NSAR oder Kortikoid vergleichbare Wirksamkeit bei arthrotischen Veränderungen; für typische Weichteilveränderungen wie bei sportinduzierten Überlastungen liegen keine ausreichenden Studien vor. Nicht vergessen sollte man auch die topische Anwendung von NSAR in Salbenverbänden oder durch Salbengelkissen, die einen kontinuierlichen Release der Substanz erlauben.

Interessant erscheint auch die Anwendung von je 1.200–1.500 mg Chondroitinsulfat und Glukosamin bei Gelenkschmerz assoziiert mit Knorpelschäden. Neuere Studien konnten für beide Substanzen eine Beeinflussung der Arthroseprogression und des Schmerzprofils zeigen. Glukosamin wird sehr gut metabolisiert und erreicht auch den Gelenkknorpel, für Chondroitinsulfat ist eine gewisse antiphlogistische Komponente anzunehmen. Im Sport sind diese Nahrungssupplemente sehr interessant, da sie kaum Nebenwirkungen haben. Adjuvant erscheinen auch Phytotherapeutika oder auch homöopathische oder makromolekulare Stoffe vor allem zum Abschwellen und Entstauen des Gewebes durchaus sinnvoll.

Topische Lokalanästhesie, Kortikoide

Kortikoide haben in den 50er Jahren Einzug in die Therapie gehalten und sind seitdem konstanter Bestandteil der konservativen Behandlung in der Sportmedizin. Gelenksreizzustände, meist durch Knorpelschäden, beginnende Arthrose oder andere Binnenschäden verursacht, sprechen meist sehr gut auf diese Behandlung an, ebenso auch gut erreichbare Lokalisationen wie die subakromiale Bursa.

Peritendinöses Gewebe und Weichteil- beziehungsweise Muskelschäden sind diesen Therapieformen oft nur schlecht zugängig und bedürfen großer Erfahrung. Die Kortikoide werden meist als Gemisch mit Lokalanästhetika appliziert und verbinden so das reflextherapeutische Konzept der topischen Lokalanästhesie mit der lokal pharmakologischen Behandlung des Reizzustandes.

Die Verweildauer des Medikamentes und der lokale Wirkspiegel sind mit der Löslichkeit dieser Substanzen verbunden – je unlöslicher, desto länger besteht ein lokaler Spiegel der Substanz. Besonders hinsichtlich der Dopingproblematik muss darauf hingewiesen werden, dass bei Spitzensportlern solche Injektionen nur nach vorherigem Einholen entsprechender Bewilligungen möglich sind. Empfehlungen hinsichtlich des Mischungsverhältnisses, der Injektionstechnik und des Therapieplanes sind, obwohl Infiltrationen oft angewendet werden, kaum in der Literatur vorhanden. Zweifach-Wiederholungen sind wahrscheinlich problemlos, Sportpausen von 24–48 Stunden nach Injektionen werden empfohlen. In große Gelenke (Knie, Schulter) können 5–7 ml im Gemisch von LA und Kortison eingebracht werden, in kleinere (AC-Gelenk, Fingergelenke) oft nur 0,5–1 ml.

Wichtig erscheint aber auch eine Nutzen-Risiko-Abschätzung, wobei gerade beim Sportler der langfristige Verlauf der Karriere gegenüber dem „Fit-Spritzen“ für einen kurzfristigen Erfolg gesehen werden muss. So zeigt eine 1997 durchgeführte Studie an 60 Ellbögen mit Epikondylitis und geblindeter Kortikoidinfiltration, dass nach sechs Wochen ein Vorteil in der Kortikoidgruppe vorliegt, aber nach zwölf Wochen kein Unterschied mehr besteht.

Neben den entzündungshemmenden Effekten gibt es auch negative Auswirkungen sowohl am Knorpel als auch vor allem an Weichteilen und Sehnen, die oft mit abruptem Gewebsuntergang und Nekrose enden. Sehnennahe Infiltrationen sind immer kritisch zu sehen und intratendinöse Injektionen sind obsolet. Die negativen Nebenwirkungen sind Fettgewebsnekrose und Veränderung der Gewebekonsistenz von Sehnen, Bändern und Menisci durch Beeinträchtigung der Kollagensynthese.

Wenige intraartikuläre Injektionen zeigten aber keine akuten Veränderungen der biomechanischen Belastbarkeit, während intratendinöse Infiltrationen zum akuten Gewebeuntergang mit Sehnenrupturen führen können. Auf jeden Fall führen auch chronisch durchgeführte Infiltrationen zur Gewebeschwäche von Sehnen und Bändern. Trotz oft widersprüchlicher Diskussion bleibt in vielen Fällen bei chronischen Schmerzen die lokale Kortikoidgabe ein wichtiger Pfeiler in der Therapie des Sportlers.

Viskosupplementierung

Die intraartikuläre Applikation von Hyaluronaten ist ein viel diskutiertes Therapiekonzept in der Arthrosebehandlung, vor allem hinsichtlich der Evidenz der Wirksamkeit. Durch Reizzustände im Knie, wie beieinem Knorpelschaden, aber auch posttraumatisch, kommt es über den Gelenkerguss zur Abnahme des Molekulargewichtes und der Konzentration von HS (Hyaluronsäure) im Gelenk, damit wird die Schutzfunktion der viskoelastischen Flüssigkeit herabgesetzt und es werden – speziell bei bestehenden Knorpelschäden – die schädlich einwirkenden Gelenkkräfte erhöht.

Die zugeführte HS kann dieses Defizit beheben und wirkt daher kausal an der Biomechanik des Knorpels. Daneben wurden auch direkte Wirkungen auf die Synovialzellen und Chondrozyten nachgewiesen sowie auch antiinflammatorische und antinociceptive Wirkungen experimentell bestätigt. Insgesamt eröffnet sich dadurch auch eine therapeutische Option neben NSAR und Kortikoiden besonders beim aktiven älteren Sportler mit beginnender Arthrose, wo Langzeitmedikamenteneinnahme und mehrfache Kortisoninjektionen vermieden werden können.

Bis jetzt gibt es keine Daten über HS-Anwendungen bei Leistungssportlern. Im Freizeitsportbereich zeigt die klinische Erfahrung, dass chondropathische Beschwerden vor allem patellofemoral, aber auch bei Knorpeldefekten an den Kondylen durchaus auf HS ansprechen.

Besonders nach arthroskopischen Eingriffen erscheint es sinnvoll, nach dem „Washout“-Effekt das Gelenkmilieu rasch zu normalisieren. Diesbezüglich können noch keine endgültigen Therapieempfehlungen gegeben werden, aber das hohe Sicherheitsprofil von HS und die geringen Nebenwirkungen könnten Vorteile für Sportler bringen.

Kein Dauerzustand

Sowohl im Spitzensport wie auch im Breitensport besteht ein Bedarf an kompetenter Schmerztherapie. Diese muss den individuellen Bedürfnissen des Sportlers und seinen Zielvorstellungen angepasst werden. Rasche, aber auch langfristige Lösungen müssen gefunden werden, um die Wiederaufnahme des Sportes zu erlauben; eine Minimierung der möglichen Nebenwirkungen ist anzustreben. Schmerztherapie darf im Sport aber nicht zum Dauerzustand werden und ist nur bis zur Ausheilung sinnvoll. Schmerztherapie, um trotz Verletzung Sport treiben zu können, ist sicher ein Fehlverständnis der medikamentösen Möglichkeiten.

 

Literatur beim Verfasser

 

Prof. Dr. Stefan Nehrer ist Dekan der Fakultät für Gesundheit und Medizin sowie Leiter des Zentrums für Regenerative Medizin der Donau-Universität Krems.

Von S. Nehrer, Ärzte Woche 4 /2011

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