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Prof. Dr. Günther Bernatzky Naturwissenschaftliche Fakultät der Universität Salzburg und Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft

 
Schmerz 21. Juni 2011

Allein mit dem Schmerz?

Die Beiträge der 19. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft zeigen, was die Medizin inzwischen alles bieten kann. Jetzt geht es darum, die Errungenschaften den Patienten zugänglich zu machen.

Die 19. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) stand unter dem Motto „Evidenzbasierte Schmerztherapie – Die Brücke von der Wissenschaft zur Praxis“. Im wissenschaftlichen Programm des Kongresses wurden unter anderem Themen wie rechtliche und ökonomische Aspekte der Behandlung, nicht-medikamentöse Therapie, Behandlung von Kindern sowie im Alter, Diagnostik in der modernen Schmerztherapie und Tipps und Tricks für die Allgemeinpraxis aufgegriffen.

 

Aus der allgemeinen Umschreibung der ärztlichen Pflichten im Ärztegesetz folgt eine Pflicht zur Schmerzbehandlung, die auch dann aufrecht bleibt, wenn weder ein Heilungserfolg noch eine Lebensverlängerung möglich erscheinen, berichtete Prof. Dr. Kurt Schmoller von der Rechtswissenschaftlichen Fakultät der Universität Salzburg auf der heurigen Jahrestagung der ÖSG.

Rechtliche Pflichten

Verstöße gegen diese Pflicht zur Schmerzbehandlung können eine disziplinäre Verantwortlichkeit des Arztes auslösen. Da regelmäßig auch eine Verletzung vertraglicher Pflichten vorliegt, kann in der unterlassenen Schmerzbehandlung eine Gesundheitsschädigung durch Unterlassen vorliegen, die zivilrechtliche Schmerzensgeldansprüche nach sich zieht. Aufgrund der gleichzeitig vorliegenden strafrechtlichen „Garantenstellung“ ist auch eine strafrechtliche Verantwortung wegen vorsätzlicher oder fahrlässiger Gesundheitsschädigung denkbar. Eine Schmerzbehandlung findet ihre Grenze im „Selbstbestimmungsrecht des Patienten“.

Psychologische Behandlung

Eine Auswertung von Meta-Analysen durch Prof. Dr. Martin Aigner von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Wien zu psychologischen Schmerzbehandlungen zeigte: Für den Einsatz der „Psychologischen Schmerztherapie“ gibt es eine breite Evidenz für ein weites Spektrum an Schmerzstörungen wie etwa die Fibromyalgie, rheumatoide Arthritis, postoperativen Schmerz, unspezifischen Brust- und Kreuzschmerz, das Reizdarmsyndrom, chronische Schmerzen etc.

Auch für den Einsatz bei verschiedenen Altersstufen liegen Meta-Analysen vor. Aigner: „Die Effektstärken sind moderat, aber robust. Insbesondere bei chronischen unspezifischen Schmerzsyndromen sollte die ‚psychologische/psychotherapeutische‘ Schmerztherapie in einem umfassenden Gesamtbehandlungsplan ihren fixen Stellenwert haben.“

Schmerzen bei Kleinkindern

Die Bedeutung einer ausreichenden Schmerzlinderung bei und nach schmerzhaften Eingriffen bei Früh- und Neugeborenen betonte Prof. Dr. Jürgen Sandkühler vom Zentrum für Hirnforschung der Medizinischen Universität Wien: „Bei Frühgeborenen ist die körpereigene Schmerzabwehr noch gar nicht entwickelt, so dass hier wichtige Schutzmechanismen fehlen und die zentrale Sensibilisierung begünstigt wird. Schmerzreize können also bei Früh- und Neugeborenen besonders leicht ein Schmerzgedächtnis ausbilden und das Schmerzerleben der Patienten für viele Jahre bestimmen.“

Dr. Ruth Krumpholz, Leiterin der Abteilung für Anästhesiologie des Landeskrankenhauses Bludenz, merkte zum Thema „Postoperative Schmerztherapie bei Kindern“ an: „Bei Kindern gelten prinzipiell dieselben Richtlinien wie bei Erwachsenen. Als Basistherapie werden Paracetamol, NSAR und Metamizol verwendet, bei starken Schmerzen ergänzt durch Opioide. Wenn möglich wird eine Regionalanästhesie in Kombination mit einer Allgemeinnarkose durchgeführt.“

Diagnostik im Alter

Mit zunehmendem Alter steigt nicht nur die Häufigkeit von Schmerzen, sondern auch die von Demenzerkrankungen. Das Risiko für kognitiv beeinträchtigte Patienten, dass ihre Schmerzen nicht erkannt, falsch eingeschätzt und nicht adäquat behandelt werden, steigt mit der Abnahme ihrer kognitiven Fähigkeit.

Dr. Georg Pinter, Leiter der Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisation und Abteilung für chronisch Kranke des Klinikums Klagenfurt: „Bei diesen Patienten gibt es eine Reihe von Besonderheiten, die eine Schmerzerkennung für den Behandler schwieriger machen. Eine strukturierte Schmerzerfassung mit einem Fremdbeobachtungserhebungsinstrument – BESD, Doloplus 2 etc. –, in der Ärztinnen und Pflegepersonen die beobachteten somatischen, psychomotorischen und psychosozialen Folgen der Schmerzen erfassen können, ist bei diesen Patenten von sehr großer Relevanz.“

Nicht-medikamentöse Therapie

Die zunehmende Häufigkeit chronischer Schmerzen im Alter ist häufig verbunden mit einer erhöhten Einnahme vieler Medikamente, was das Risiko für unerwünschte Interaktionen deutlich erhöht. Daher ist es notwendig, auf komplementäre Formen der Therapie zu achten: Vor allem die nicht-medikamentösen Therapiemethoden (NMT) sind hoch akzeptiert.

Nahezu alle einzelnen komplementär angewendeten Therapiemethoden wie Qui-Therapie, TENS, Akupunktur, Massage, Hypnose, Homöopathie, Pflanzenheilkunde, Entspannungsübungen, Qi Gong, Ayurveda, Naturheilkunde und Musiktherapie haben positive Auswirkungen auf einzelne Patienten und können dazu beitragen, dass die Lebensqualität verbessert wird.

Es sollten vor allem leicht durchführbare Methoden wie die physiotherapeutischen (Gleichgewichtsübungen, Sturzprophylaxe, Sturztraining, Hüftschutz) und die physikalischen (Massage, Lymphdrainage) berücksichtigt werden.

Sport und Bewegung (Laufen, Schwimmen, Tanzen, Skilanglauf, Gymnastik, Fitnesstraining) haben auch im hohen Alter eine große Bedeutung. Wichtig ist in jedem Fall die soziale Unterstützung. Hier sind zum Beispiel verschiedene soziale Hilfsdienste mit ihren Angeboten in Bezug auf Zuwendung und Betreuung zu nennen. In erster Linie liegt es aber am Arzt und Therapeuten, auf Patienten einzugehen und die individuell richtige, adjuvante Therapieform zur Verbesserung der Lebensqualität auszusuchen.

Auf jeden Fall muss das Wirkspektrum der verwendeten Methoden mit dem Nebenwirkungsspektrum bekannt sein. Eine Behinderung im Zugang zur konventionellen Therapie darf nicht vorliegen.

Auf der Intensivstation

Wissenschaftlich wurde das Thema „Leben auf Intensivstationen“ bisher kaum aufgearbeitet, erklärte Dr. Roland Steiner von der Abteilung für Anästhesiologie und Allgemeine Intensivmedizin des Klinikums Klagenfurt: Wie empfinden Patienten das Leben auf einer Intensivstation? Welche schmerzenden pflegerischen und ärztlichen Behandlungsmaßnahmen werden durchgeführt? Kann man diese schmerzhaften Maßnahmen reduzieren oder verbessern? Wie fühlt sich ein Patient, der immer kontrolliert wird, der sich schwer mitteilen kann, der keine Intimität hat, der rund um die Uhr von fremden Geräuschen gestört wird, dessen Hände fixiert sind? Es wurden 20 Patienten und deren Angehörige während des Intensivaufenthaltes über deren Probleme befragt.

Folgende Fragen seien besonders relevant: Welche physischen und psychischen Symptome stehen für Patienten während eines Aufenthaltes auf einer Intensivstation im Vordergrund? Wie wird das Umfeld einer Intensivstation bezüglich der Mitpatienten, Besucher, ärztlicher und pflegerischer Maßnahmen von Patienten wahrgenommen? Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für Patienten und Personal in Bezug auf die Verbesserung der Lebensqualität hinsichtlich personeller, struktureller, technischer und betriebswirtschaftlicher Strukturen? Steiner: „Man kann allein durch Bewusstmachen und Diskussion dieser Problematik schon einiges verbessern. Es wäre aber notwendig, dieses Thema wissenschaftlich aufzuarbeiten, um Intensivstationen patientengerecht einzurichten und zu führen.“

Sedoanalgesie

Bei Aufenthalten in Intensivstationen können nach zwei Monaten bei 25 bis 30 Prozent der Patienten Depressionen auftreten, posttraumatische Belastungsstörungen bei 14 Prozent, daneben chronische Schmerzen. Ziele der Sedoanalgesie, dem Herstellen einer Art Dämmerschlaf, sind optimale Analgesie, weitgehende Amnesie, weitgehende Erhaltung der Kooperativität und Ansprechbarkeit, kooperative Beatmung, antitussiver Effekt, Einhaltung des Tag- Nacht-Rhythmus (das bedeutet ausreichender Schlaf und rasche Erholung) und jederzeit mögliche Überprüfung des Neurostatus. Die Sedoanalgesie kann Hypnose- oder Analgesie-basiert durchgeführt werden.

Prof. Dr. Rudolf Likar, Leiter der Abteilung für Anästhesie und allgemeine Intensivmedizin und des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin (ZISOP), Klinikum Klagenfurt: „Aus Studien geht hervor, dass die Mehrheit der Intensivstationen heute ein standardisiertes Sedoanalgesie-Protokoll und Guidelines benutzt. Es existiert eine breite Variation für die Auswahl von Sedativa und Analgetika, wobei den kurzwirksamen Analgetika heute der Vorzug gegeben wird, wie auch dem kurzwirksamen Sedativum. Die drei Regeln der Analgosedierung auf der Intensivstation sind die drei ‚C‘: Calm – Comfort – Cooperation."

Empfehlungen zur Selbstmedikation bei Migräne und Spannungs-Kopfschmerz vom Spannungstyp
Vier internationale Fachgesellschaften (ÖKSG, DMKG, DGN und SKG) empfahlen folgende, in diesen Ländern verfügbare, Wirkstoffe beziehungsweise Wirkstoffkombinationen zur Selbstmedikation von primären Kopfschmerzen:
• Bei Migräne: die fixe Kombination ASS + Paracetamol + Coffein (als hervorgehobene Empfehlung); ASS, Ibuprofen, Naratriptan, Paracetamol und Phenazon als weitere Mittel der ersten Wahl.
• Bei Kopfschmerz vom Spannungstyp: die fixe Kombination ASS + Paracetamol + Coffein (als hervorgehobene Empfehlung); ASS, Diclofenac (12,5 und 25 mg), Ibuprofen (nur die 400 mg-Form) und die fixe Kombination Paracetamol + Coffein als weitere Mittel der ersten Wahl, Paracetamol als Mittel der zweiten Wahl.
„Unter Beachtung bestimmter Grenzen können primäre Kopfschmerzen wie Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp durchaus vom Patienten selbst behandelt werden“, so Prof. Dr. Dipl.-Psych. Gunther Haag von der Michael-Balint-Klinik in Königsfeld (D). „Zur Vermeidung von Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch gilt zudem die grundsätzliche Empfehlung, alle Kopfschmerz- und Migräne-Präparate nicht länger als drei Tage hintereinander und nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat anzuwenden.“

Von G. Bernatzky , Ärzte Woche 25 /2011

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