zur Navigation zum Inhalt
Foto: photos.com
Eine Rückkehr zum gewünschten Sportniveau kann nicht garantiert werden.
 
Schmerz 15. Juni 2011

Schmerzendes Knie

Peri- und intraarticuläre Schmerzsyndrome am Kniegelenk.

Sportler klagen sehr häufig über Schmerzen am und im Knie. Die Ursachen können Verletzungen durch einen Sturz oder sonstige Krafteinwirkung von außen oder aber auch die Folge einer Überlastung sein. Das Kniegelenk kann daneben auch Manifestationsort von systemischen Erkrankungen und Projektionsort von Störungen anderer Körperregionen (Referred Pain) sein. Manchmal finden wir auch keine Ursache – psychogener Schmerz?

 

Die akute Verletzung geht in der Regel mit nach dem Trauma auftretenden heftigen Schmerzen, Schwellung und Functio laesa einher. In Zusammenschau des Unfalles, der klinischen Symptomatik und der bildgebenden Diagnostik (Röntgen, CT, MRI) ist in der Regel eine rasche Diagnose möglich. An ein fast immer vorhandenes Kausalitätsbedürfnis des Verletzten ist zu denken. Die Art des Traumas, die klinische Symptomatik, die bildgebenden Verfahren und Diagnosen müssen wie ein Puzzle ineinander passen.

Chronische Schmerzen

Die chronischen Schmerzsyndrome sind in der Regel schwieriger zu diagnostizieren, da die Schmerzen oft nur nach Belastung beziehungsweise bei bestimmten Tätigkeiten auftreten und das klinische Erscheinungsbild diffus ist. Um dem chronischen Schmerzsyndrom auf die Schliche zu kommen, bedarf es vielfach eines beträchtlichen Zeitaufwandes.

Wichtig ist, dass durch eine adäquate Therapie und Schmerzbehandlung die Chronifizierung des Schmerzes, die Schmerzkrankheit, verhindert wird. Mit der Schmerzkrankheit wird der Schmerz per se zu einem Krankheitsgeschehen.

Anamnese

Besondere Aufmerksamkeit verdient die Anamnese. Es ist wichtig, den Schmerz in seiner Beschreibung durch den Patienten zu erfassen – wann tritt der Schmerz auf, wo, wie häufig und welche Schmerzqualitäten liegen vor? Zudem ist eine genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen und ihrer Funktion von Bedeutung. Nicht nur das Knie, sondern der Bewegungsapparat und eigentlich der gesamte Organismus müssen in die Überlegungen nach der Ursachenforschung mit einbezogen werden.

Wichtig ist auch das Verständnis der sportspezifischen Biomechanik, die Einordnung des Patienten in sein tatsächliches Sportniveau und in das, wo er sich gerne sehen würde, unter Berücksichtigung des Trainingszustandes. Nur durch das Zusammenführen aller genannten Faktoren kann ein Schmerzsyndrom diagnostiziert und dann kausal behandelt werden. Nachfolgend eine Auflistung der Schmerzsyndrome und eine Darstellung ihrer komplexen Zusammenhänge anhand einzelner Beispiele.

Überlastungen im medialen Gelenkanteil – Zustand nach Meniskusläsionen, Beschwerden nach Zerrung des medialen Kapselbandapparates, Medial-Shelf-Syndrom (Plica mediopatellaris), Beinfehlform, Arthrose, Insertionstendinosen am Pes Anserinus, Entrapment des Nervus Infrapatellaris etc.

Die Plica mediopatellaris ist normalerweise weich, elastisch und ohne mechanische Bedeutung. Bei Sportarten mit großer Flexion- und Extensionsexkursion können unter Belastung Irritationszeichen auftreten mit medial lokalisierten belastungsabhängigen Knieschmerzen bis hin zur Pseudoblockierung, gelegentlich Erguss, Krepitation oder Schnappen. Manchmal wird die Plica mediopatellaris nach banalen Knieverletzungen symptomatisch. Die Therapie besteht primär konservativ aus Bindegewebsmassagen und Vastus medialis-Training, bei ausgeprägter Fibrosierung und anhaltenden Beschwerden in der arthroskopischen Resektion.

Überlastungsbeschwerden im lateralen Gelenkanteil – Iliotibial Band Friction Syndrom (Bursitis unter dem Tractus Iliotibialis), Popliteus Syndrom, Instabilität/Blockierung des proximalen Tibiofibulargelenkes, laterale Meniskusläsion (Meniskusganglion), Entrapment des Nervus peroneus etc.

Der Tractus Iliotibialis scheuert über den lateralen Condylus und provoziert eine Entzündung des Gleitgewebes. Gehäuft tritt dies beim Läufer auf. Vornehmlich bei Sportlern mit Genua und Crura vara, die gleichzeitig beim Laufen mit dem Fuß ausgeprägt lateral aufsetzen oder Seitwärtsbewegungen mit extendiertem Knie abbremsen. Bei Schuhen mit ausgeprägtem Dämpfungsverhalten kommt es bei vorbestehender Disposition zu Aufsetzen mit stark varisiertem Calcaneus. Die nachfolgende Pronationsbewegung kann nicht mehr durch den Schuh kontrolliert oder korrigiert werden. Dadurch erfolgt eine durch den Tractus gebremste Rotation im Knie.

Die Therapie besteht aus lokal antiphlogistischen Maßnahmen, Dehnungsgymnastik des Tractus iliotibialis und Aufbau der beinstabilisierenden Muskulatur. Eine adäquate Sportschuhversorgung ist angezeigt.

Überlastungsbeschwerden im vorderen Gelenkanteil – Insertionstendinosen des Ligamentum patellae (Jumpers Knee), Ansatztendinose Musculus quadrizeps am proximalen Patellapol, Plica Infrapatellarissyndrom (Hoffa-Fibrose), Chondromalazie der Patella, Hyperkompressionsyndrome der Kniescheibe, Patellofemorale Dysplasien, Plica Suprapatellarissyndrom und Bursitis präpatellaris/infrapatellaris, Patellainstabilität, Zustand nach Verletzung, Arthrose, die Larsen-Johansson-Krankheit etc.

Das Kniegelenk wirkt als Stoßdämpfer durch seine muskulär geführte Roll-Gleit-Bewegung. Es liegen zwei große Hebel vor. Jumpers Knee (Insertionstendinose des Ligamentum patellae) ist die häufigste Manifestation einer Überlastung, besonders bei Sprungsportarten. Konservative Therapiemaßnahmen: Gezielte Dehnungsgymnastik, Korrektur der muskulären Dysbalance zwischen Oberschenkelextensor und Flexoren und Iliopsoas, bessere Dämpfung im Sportschuh sowie Pronationskontrolle, Taping oder Patellarsehnenbandage sind angezeigt. Ein therapieresistentes Jumpers Knee erfordert eine operative Sanierung mit Resektion der degenerativen Anteile der Sehneninsertion und des Granulationsgewebes mit gleichzeitiger Glättung des distalen Patellapols. Bei ausgedehnteren Teilrupturen des Ligamentes ist eine plastische Verstärkung angezeigt. Die postoperativen Resultate sind nicht immer befriedigend, insbesondere wenn rasch wieder mit Sport begonnen wird und die Regenerationszeit der Sehne nicht beachtet wird.

Psychogenes Schmerzsyndrom

Ein psychogener Schmerz kann ohne jeglichen Zusammenhang mit körperlichen Abläufen entstehen. Die Empfindung dabei ist real, das heißt, der Betroffene ist kein Hypochonder oder Simulant. Die Schmerzen treten häufig im Bewegungssystem oder am Kopf auf. Dabei findet der Arzt keine körperliche Ursache. Prinzipiell kann jeder Mensch psychogene Schmerzen entwickeln. Allerdings bedarf es zweier spezifischer Faktoren: der Auslösesituation und der Veranlagung durch die persönliche Lebensgeschichte.

Traumatische Ereignisse in der Kindheit, bei denen Schuldgefühle mit Schmerz verknüpft werden und eine Häufung von Verlusterlebnissen, die durch Schmerzen kompensiert werden, gehören zu dieser Disposition. Als Auslösesituation kommt dann ein psychisch belastendes Erlebnis wie beispielsweise eine Trennungssituation in Frage.

Körperliche Folgen

Ein psychogenes Schmerzsyndrom kann durchaus körperliche Folgen nach sich ziehen. Gerade Schmerzen im Bewegungsapparat führen schnell zu Schonhaltungen, die dann wiederum Verspannungen oder eine Verkümmerung der Muskulatur zur Folge haben. Behandlung der Wahl ist die Psychotherapie.

Weitere Ursachen für Schmerzen

Ermüdungsbruch oder Stressfraktur – Schienbein (30–50%), Mittelfußknochen 2 und 3 (in 20–30 %), Fußwurzelknochen, Fibula, Schenkelhals.

Aseptische Osteochondrosen – Erkrankung des Knochens beim Jugendlichen mit Durchblutungsstörung im Bereich der Epiphyse und einer daraus resultierenden Wachstumsstörung.

Osteochondrosis dissecans – dabei sind die Gelenkfläche und der darunter liegende Knochen betroffen. Ein Knorpel/Knochenstück kann sich demarkieren und ablösen. Häufigste Lokalisationen sind die mediale Oberschenkelkondylenrolle, Talusgelenkfläche, Ellenbogengelenk.

Osteonekrose – Abbau und Zerfall von Knochengewebe (M. Ahlböck) und dann ein Zusammenbruch der Gelenkfläche. Die Larsen-Johansson-Krankheit (Morbus Sinding-Larsen-Johansson) ist eine schmerzhafte Entzündungsreaktion des Ursprungs der Patellasehne an der Spitze der Kniescheibe, bei der sich ein Knochenstück aus der Kniescheibe lösen und nekrotisieren kann. Man nimmt an, dass der Morbus Sinding-Larsen-Johansson durch Überlastung verursacht wird.

Referred Pain – die Schmerzursache liegt an der Hüfte und/oder im Segment L2/3.

Patientenführung

Sehr häufig sind die Beschwerden einfach erklärt, nämlich mit einer Diskrepanz zwischen gesetzter Belastung im Sport und Belastbarkeit des Gewebes. Die Patienten, aber auch Trainer wollen eine Trainingspause oder Reduktion der Belastung nicht akzeptieren. Auch können sich viele Sportler eine Änderung ihrer Gewohnheiten und sportlichen Tätigkeiten nicht vorstellen.

Für und Wider eines operativen Eingriffes müssen ausführlich abgewogen werden. Eine Schmerzfreiheit und Rückkehr zum gewünschten Sportniveau können häufig nicht garantiert werden.

Leider können chronischenSchmerzen oft nicht geheilt werden und das sollte, neben den daraus resultierenden Auswirkungen (Beendigung der Karriere, Wechsel der Sportart, Reduktion des Niveaus etc.), offen angesprochen werden. Eine gute Führung des Patienten in der Therapie ist notwendig, sonst kommt es unweigerlich zum „Doctor Hopping“.

 

Der Autor ist Facharzt für Unfallchirurgie und Sportarzt im Ärztezentrum Schallmoos, Salzburg.

Von Dr. Gerhard Oberthaler, Ärzte Woche 24 /2011

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben