zur Navigation zum Inhalt
Foto: photos.com
Die Medikamentenanamnese muss bei Patienten mit häufigen Kopfschmerzen sehr sorgfältig sein.
 
Schmerz 25. Mai 2011

Zu viel ist nicht gut

Ein übermäßiger Medikamentenkonsum kann zu chronischem Kopfschmerz führen.

Eine besondere Herausforderung bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen stellen Patienten dar, die regelmäßig Schmerzmittel, Triptane oder Ergotamine gegen ihre Kopfschmerzen einnehmen.

 

Die Medikamentenanamnese muss bei Patienten mit häufigen Kopfschmerzen besonders sorgfältig erhoben werden. Zur Erfassung der Kopfschmerzfrequenz und der Häufigkeit der Medikamenteneinnahme ist ein Kopfschmerzkalender hilfreich.

Die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft definieren den Kopfschmerz bei übermäßigem Medikamentenkonsum (Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch) als chronisch (mindestens 15 Tage/Monat), und er entsteht beziehungsweise verschlechtert sich durch die regelmäßige Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln über mindestens drei Monate (Triptane, Ergotamine, Kombinationspräparate an zehn oder mehr Tagen/Monat, Analgetika oder Kombinationen von zwei oder mehr Präparaten an 15 oder mehr Tagen/Monat).

Die Mehrzahl der Patienten hat (fast) tägliche Kopfschmerzen. Patienten mit übermäßigem Analgetikakonsum haben meist einen dumpfen, holokranen, drückenden Kopfschmerz ohne vegetative Begleitsymptome. Patienten mit übermäßigem Triptankonsum entwickeln meist eine Zunahme der Migränefrequenz und dann einen pulsierenden, klopfenden Kopfschmerz, häufig begleitet von Übelkeit. Es können auch dumpfe Dauerkopfschmerzen hinzukommen.

Epidemiologie, Risikofaktoren und Pathophysiologie

Die Prävalenz liegt bei ein bis zwei Prozent, Frauen überwiegen mit 74 Prozent. In spezialisierten Kopfschmerzzentren in Europa leiden bis zu 30 Prozent der Patienten an medikamenteninduzierten Kopfschmerzen. Mehrheitlich liegt eine Migräne oder ein Spannungskopfschmerz zu Grunde. Risikofaktoren sind Kopfschmerzen mit hoher Frequenz, niedriges Einkommen, geringere Bildung, Übergewicht, Depression, weibliches Geschlecht und Polypharmazie. Die Lebensqualität der Betroffenen ist signifikant vermindert. Zwei Drittel der Patienten erfüllen die Kriterien der Substanzabhängigkeit.

Seit der Rücknahme ergotaminhältiger Präparate vom Markt und seit der Einführung der Triptane werden vor allem Triptane, Analgetika und Kombinationspräparate übermäßig eingenommen. Es gibt keine Evidenz dafür, dass Kombinationspräparate häufiger zu einem medikamenteninduzierten Kopfschmerz führen als Monosubstanzen, oder dass andere Substanzen als Phenacetin zu einer Nephropathie führen.

Die Pathophysiologie ist unklar. Analgetika und Triptane führen nicht wie Opioide und Barbiturate zu körperlicher Abhängigkeit. Es gibt Hinweise auf eine zentrale Sensibilisierung, eine genetische Suszeptibilität, Veränderungen der Neurotransmitter und einen Hypometabolismus in schmerzrelevanten zerebralen Zentren. Es gibt Hinweise auf eine negative Verstärkung durch die Schmerzreduktion und eine positive Verstärkung durch die psychotropen Effekte mancher Medikamente. Möglicherweise haben die Patienten ein erhöhtes Anspruchsniveau für berufliche und familiäre Angelegenheiten, wenig Selbstkontrollkompetenz und fühlen sich stark auf Fremdhilfe angewiesen.

Therapie

Obwohl es dafür keine evidenzbasierten Grundlagen gibt, gilt der Entzug als wichtigste Maßnahme. Damit soll neben der Detoxifikation auch ein besseres Ansprechen auf die Akuttherapie oder die Prophylaxe erreicht werden.

Es wird konsensuell ein abruptes Absetzen der übermäßig konsumierten Substanz empfohlen, nur bei Opioiden, Barbituraten und Benzodiazepinen wird langsames Ausschleichen empfohlen. Die typischen Entzugssymptome wie Zunahme der Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, arterielle Hypotonie, Tachykardie, Schlafstörungen, Rastlosigkeit, Angst und Nervosität dauern im Durchschnitt zwei bis zehn Tage, aber für die Behandlung gibt es keine evidenzbasierte Vorgehensweise. 60-100 mg Prednison über fünf Tage p.o. oder äquivalente Dosen i.v. zeigten in offenen Studien gute Ergebnisse. Eine randomisierte Studie konnte dies jedoch nicht bestätigen. Alternativ ist eine Therapie mit Naproxen p.o. (2 x 500 mg/Tag über 1-2 Wochen) möglich. Andere Analgetika, auch in Kombination mit Antiemetika, Flüssigkeitssubstitution und eventuell niedrigpotente Neuroleptika oder kurzfristig Tranquilizer können zur Behandlung der Entzugssymptome eingesetzt werden.

Anhand klinischer Erfahrungen wird ein ambulanter Entzug empfohlen, wenn der übermäßige Medikamentenkonsum noch nicht lange vorliegt, wenn keine Barbiturate, Opioide oder Tranquilizer genommen werden, wenn die Patienten hoch motiviert sind und eine gute familiäre Unterstützung haben. Ein stationärer Entzug sollte durchgeführt werden, wenn der übermäßige Medikamentenkonsum über viele Jahre besteht, psychotrope Substanzen oder Opioide genommen werden, erfolglose Selbstentzüge versucht wurden, eine Depression vorliegt oder die sozialen Bindungen nicht ausreichend erscheinen.

Gleichzeitig mit der Entzugsbehandlung sollte eine medikamentöse Prophylaxe begonnen werden, die vom primären Kopfschmerztyp abhängt. Eine Prophylaxe, die vor dem Entzug nicht wirkte, kann danach wirksam werden. Studien bei Patienten mit unkompliziertem Kopfschmerz bei übermäßigem Medikamentenkonsum (kurze Anamnese, keine Depression, keine Angststörung) zeigten, dass auch alleine die dringliche Empfehlung zum Absetzen und die sofortige Einstellung auf eine Prophylaxe erfolgreich sein können. Topiramat kann bei chronischer Migräne zu einem Rückgang der Kopfschmerztage und des Medikamentenkonsums ohne Entzug führen.

Psychotherapeutische Maßnahmen (Verhaltenstherapie, psychodynamische Kurzzeittherapie) können einen prophylaktischen Effekt haben, wobei die Kombination von Psychotherapie mit medikamentöser Prophylaxe der unimodalen Therapie überlegen ist.

Prognose

Etwa 30 Prozent der Patienten werden im ersten Jahr rückfällig. Beobachtungen bis zu fünf Jahren ergaben, dass die Rückfallrate dann relativ stabil bei 32–45 Prozent liegt. Prädiktoren für ein erhöhtes Rückfallrisiko sind männliches Geschlecht, Spannungskopfschmerzen sowie der Konsum von Kombinationspräparaten oder Opioiden. Die Langzeitprognose dürfte nach übermäßigem Triptankonsum günstiger sein. Zur Kontrolle der Kopfschmerzfrequenz und der Medikamenteneinnahme sollten die Patienten ein Kopfschmerztagebuch führen.

Wichtig in der Behandlung der Patienten mit Kopfschmerzen bei übermäßigem Medikamentenkonsum sind die Aufklärung, Entzugsbehandlung und regelmäßige Nachsorge. Ein multimodales Therapiekonzept ist der unimodalen medikamentösen Therapie wahrscheinlich überlegen.

 

Die Autorin ist Oberärztin an der Universitätsklinik für Neurologie, AKH Wien.

Von Dr. Karin Zebenholzer, Ärzte Woche 21 /2011

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben