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Augenschmerz, Sehstörung, Nervus ophthalmicus,
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Dr. Katharina Kubista Fachärztin für Augenheilkunde und Optometrie an der Krankenanstalt Rudolfstiftung und in der Privatklinik Döbling, Wien

 
Schmerz 25. Mai 2011

Augenschmerz nicht unterschätzen

Es ist wichtig, auf Warnsignale zu achten.

Oft sind Augenschmerzen das erste Warnsignal für schwerwiegende Erkrankungen, die mitunter zu einer bleibenden Sehbeeinträchtigung bis hin zum kompletten Sehverlust führen können.

 

Augenschmerzen, mit oder ohne Sehstörungen, werden vom Patienten als äußerst bedrohlich empfunden. Meist sind sie auch mit einem Fremdkörpergefühl assoziiert. Gelegentlich sind sie auch das Symptom von Erkrankungen, die nicht das Auge selbst betreffen.

Sensible Versorgung

Das Auge und die Orbita werden von dem ersten Ast des Nervus trigeminus (N. V), dem Nervus ophthalmicus (N. V1), sensibel versorgt. Der N. V1 versorgt die Stirn, das Oberlid, die Hornhaut, die Iris und auch die Haut des Nasenrückens. Er ist Teil des Reflexbogens für den Korneal-, den Nies- und den okulokardialen Reflex und ist an der reflektorischen Tränensekretion beteiligt.

Der N. V kann auf mehrere Arten gereizt werden. Durch sein ausgedehntes peripheres Versorgungsgebiet kann es zu einer Irradiation von Schmerz in das Auge und in die Orbitalregion kommen. So können zum Beispiel Alterationen von intrakraniellen Strukturen, wie der Dura oder des Sinus cavernosus, den N. V reizen. Über das Kerngebiet des N. V im Mittelhirn und Hirnstamm kann ein Reiz auch in andere Versorgungsgebiete des N. V (Nervus maxillaris (N. V2) und Nervus mandibularis (N. V3) ausstrahlen und somit etwa auch Zahnschmerzen bei einer Iritis verursachen. Durch das Überspringen einer Erregung vom Kerngebiet des N. V auf den benachbarten Vaguskern kann der okulokardiale Reflex ausgelöst werden. Dieser ist zuständig für den begleitenden Brechreiz bei einem Glaukomanfall oder für die auftretende Bradykardie bei Zug auf die Augenmuskeln.

Auch entzündlichen Affektionen des Auges können über Afferenzen des N. V1, die im Kern des N. V zusammentreffen und im Hirnstamm in Nachbargebiete ausstrahlen, andere Strukturen, zum Beispiel das Corpus geniculatum laterale, in eine erhöhte Reizbarkeit versetzen. Diese Afferenzen verursachen somit den Reiz der Photophobie, der auch bei anderen Reizzuständen, wie etwa bei der Meningitis oder der Migräne, bekannt ist.

Schmerztypen

Im Augenbereich unterscheiden wir fünf verschiedene Schmerztypen:

1. Bewegungsschmerz:

Dieser Schmerz entsteht bei Augenbewegungen, wenn Entzündungen in der Orbita bestehen. Durch die Bewegung des Auges entsteht ein Zug auf die entzündeten Strukturen. Dieser Schmerztyp tritt zum Beispiel bei einer Muskelscheidenentzündung, bei einer Myositis oder bei einer Retrobulbärneuritis auf.

2. Berührungsschmerz:

Bei einer Entzündung des Periosts, der knöchernen Orbita oder der Tenonkapsel reagiert die Orbita empfindlicher auf Berührungen. Dieser Schmerztyp kommt zum Beispiel bei einer Dacryoadenitis, Episkleritis oder Skleritis vor.

3. Orbitaler Schmerz:

Dieser Schmerz wird vom Patienten als „tief hinter dem Auge“ beschrieben und tritt bei entzündlichen Erkrankungen der Orbita, einer retrobulbären Blutung oder auch bei einem Tränendrüsen-Karzinom auf.

4. Bulbusschmerz:

Der wohl bekannteste und am häufigsten vorkommende Augenschmerz, der durch eine Reizung der Bindehaut, Hornhaut oder des Ziliarkörpers ausgelöst wird. Er tritt zum Beispiel bei einer Konjunktivitis, einem Glaukomanfall oder einer Iridozyklitis auf. Auch der Akkommodationsschmerz bei einer Uveitis anterior gehört zu diesem Schmerztyp. Der Akkommodationsschmerz entwickelt sich durch einen Axonreflex, der durch eine Reizung der Nervenfasern des N. V zustande kommt. Hierbei entsteht ein retrograder Reflex, der zu einer vaskulären Dilatation mit einer schmerzhaften Schwellung des Ziliarkörpers führt.

5. In die Orbitalregion ausstrahlender Schmerz:

Dieser Schmerz hat seinen Ursprung an anderer Stelle. Das wohl bekannteste Beispiel ist die Migräne.

Anamnese

Die ausführliche Anamnese kann schon Hinweise auf die Ursache des Augenschmerzes geben. Bei einer gezielten Anamnese sollte nach einer möglichen Visusreduktion gefragt werden, die meist durch eine Beteiligung der brechenden Medien verursacht wird – zum Beispiel Ödem oder Ulkus der Hornhaut, gestörter Tränenfilm, Uveitis. Aber auch das Auftreten von Doppelbildern, bedingt durch eine Einschränkung der Augenbeweglichkeit, ist ein wichtiger Hinweis etwa bei Beeinträchtigung des Bulbus durch einen Tumor in der Orbita oder Lähmung der Augenmuskeln durch paralytisches Geschehen im Bereich des Sinus cavernosus.

Klinische Untersuchung

Im Anschluss an die Anamnese folgt die Untersuchung. Zuerst wird eine Inspektion an der Spaltlampe durchgeführt. Hierbei sollte der Augendruck gemessen werden und man kann auch den oberflächlichen vom tiefen Augenschmerz, mittels Eintröpfeln von Lokalanästhetika, unterscheiden. Falls erforderlich, können bei der Augenuntersuchung auch eine Überprüfung der Sehstärke, der Augenbewegung, der Pupillenreaktion und Akkommodation, eine Doppelbildprüfung und eine Gesichtsfeld-Untersuchung durchgeführt werden. Indem man den Patienten ins Licht schauen lässt, kann man die Photophobie erfragen und ein verstärkter Schmerz beim Vorbeugen mit dem Oberkörper lässt auf eine Sinusitis schließen. Bei Bedarf kann auch noch ein Röntgen, eine Computertomographie, eine Magnetresonanz oder sogar eine Angiographie durchgeführt werden.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch sollte man eine direkte Reizung des N. V1 von einer Schmerzausstrahlung durch Reizung des N. V unterschieden. Eine direkte Reizung des N. V1 spricht für eine Erkrankung des vorderen Augenabschnittes (Tabelle 1), während eine Schmerzausstrahlung durch Reizung des N. V für eine neuroophthalmologische oder Orbita-Erkrankung (Tabelle 2) spricht.

Nicht immer steht das Ausmaß des Schmerzes im Verhältnis zur Schwere der Erkrankung und der Ausprägung der Gewebeläsion (zum Beispiel starker Schmerz bei einer Hornhaut-Erosion im Vergleich zu einem leichten orbitalen Schmerz bei einer drohenden Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas). Hingegen werden bei einigen gefährlichen und behandelbaren Augenerkrankungen in der Regel keine Schmerzen angegeben – etwa beim chronischen Glaukom oder bei einer Netzhautablösung.

Therapie

Der Augenschmerz wird seiner Ursache entsprechend behandelt. Bei einem entzündlichen Geschehen wird die Entzündung mittels Entzündungshemmer, Steroiden, Antibiose, Virostatika oder Antimykotika behandelt. Bei einem erhöhten Augendruck werden Augendrucksenker angewandt oder eine Iridektomie mittels Nd-YAG-Laser durchgeführt. Eine Excimer-Laser-Behandlung kann bei rezidivierenden Erosionen der Hornhaut erforderlich werden.

Ein traumatisches Ereignis kann eine augenchirurgische Intervention erforderlich machen. Analgetika können systemisch gegeben werden. Falls der Augenschmerz nicht durch das Auge alleine bedingt ist, sind weitere Durchuntersuchungen wie etwa Blutabnahmen bei einer Uveitis und Konsile (Internisten, Neurologen, Dermatologen, Kiefer- und Neurochirurgen) unbedingt notwendig.

 

Literatur bei der Verfasserin

Von Dr. Katharina Kubista, Ärzte Woche 21 /2011

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