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Die Häufigkeit von Migräne und neuropathischen Schmerzen ist – besonders zwischen Pubertät und Postmenopause – bei Frauen im Vergleich zu Männern erhöht.
 
Schmerz 13. April 2011

Der feine Unterschied

Frauen empfinden Schmerzen anders als Männer.

Schmerz hat geschlechtsspezifische Aspekte: Natürlich gibt es wegen der offensichtlichen biologischen Unterschiede Schmerzformen, die ausschließlich Frauen betreffen, wie zum Beispiel den Geburtsschmerz. Wir wissen aber aus Populationsstudien auch, dass eine ganze Reihe von chronischen Schmerzerkrankungen bei Frauen häufiger vorkommt als bei Männern. Dazu gehören zum Beispiel die Migräne, die bei Frauen etwa doppelt so häufig ist wie bei Männern, oder die Fibromyalgie, die bei Frauen viermal so häufig vorkommt wie bei Männern.

 

Bereits bei Neugeborenen gibt es Unterschiede im Schmerzempfinden. Epidemiologische Studien zeigen allerdings, dass die Unterschiede zwischen Männern und Frauen vor allem nach der Pubertät offensichtlich werden und nach der Menopause wieder abnehmen. So ist die Häufigkeit von Migräne und neuropathischen Schmerzen besonders zwischen Pubertät und Postmenopause bei Frauen erhöht.

Die Alters- und Geschlechterverteilung variieren allerdings stark bei den unterschiedlichen Schmerzerkrankungen. In vielen Fällen ist noch unklar, ob Frauen häufiger von Schmerz betroffen sind, weil bestimmte Grunderkrankungen bei ihnen häufiger auftreten oder weil die Erkrankungen länger dauern. Hinzu kommt, dass Frauen ein höheres Risiko haben, an mehreren Schmerzerkrankungen gleichzeitig zu leiden, als dies bei Männern der Fall ist.

Frauen lernen Schmerz effizienter

In experimentellen Studien an Probanden hat sich gezeigt, dass Frauen vor allem empfindlicher auf schmerzhafte Hitze- und Kältereize und auf intramuskuläre Injektionen von schmerzerzeugenden Substanzen reagieren. Es gibt eine Reihe von Studien, die zeigen, dass das Schmerzempfinden immer mehr zunimmt, wenn derselbe experimentelle Schmerzreiz mehrmals hintereinander appliziert wird. Unser Schmerzsystem bildet demzufolge Gedächtnisspuren für den Schmerzreiz aus. Bei Frauen nimmt die Schmerzempfindung signifikant stärker zu als bei Männern. Man kann daraus möglicherweise schließen, dass Frauen Schmerz effizienter lernen.

Diese höhere Ansprechbarkeit der nozizeptiven Signalverarbeitung lässt sich bisher nicht durch anatomisch-morphologische Unterschiede erklären, sondern hängt vermutlich mit Unterschieden in der Funktion der Nozizeptoren und der am Lernen beteiligten Nervenzellen im Rückenmark und Gehirn zusammen. Hierfür wird eine Reihe von Mechanismen diskutiert. Genetische Studien an Mäusen und Ratten haben unterschiedliche Gene und Zellproteine mit den physiologischen Unterschieden in Zusammenhang gebracht. Zu diesen Genen gehören etwa die Gene für den Östrogen-Rezeptor, aber auch die Gene der Rezeptoren für körpereigene Schmerzhemmstoffe wie die endogenen Opioide. Unterschiede gibt es auch bei Rezeptoren für wichtige Neurotransmitter, z.B. den Glutamatrezeptor vom NMDA-Typ, der wichtig für Lernen und Gedächtnis ist. Viele Mechanismen sind aber noch nicht eingehend erforscht.

Östrogene beeinflussen die Empfindlichkeit der Nozizeptoren

Aus Tiermodellen wissen wir, dass die weiblichen Östrogene die Empfindlichkeit von Nozizeptoren verstärken können. Auch die genannten, für das Schmerzgedächtnis wichtigen Glutamatrezeptoren vom NMDA-Typ zeigen eine verstärkte Aktivität unter Östrogen-Einfluss. Bei Mäusen wird die Informationsübertragung zwischen den Nervenzellen durch Östrogene verstärkt. Dies findet in einem Teil des Gehirns, dem Hippocampus, statt, der für das Lernen wichtig ist. Wir haben es hier möglicherweise mit einem Mechanismus zu tun, der die erhöhte Lernfähigkeit für Schmerzreize bei Frauen erklären kann.

Testosteron hemmt die Schmerzentstehung

Östrogene machen insgesamt das Schmerzsystem auf allen Ebenen empfindlicher und effizienter. Die Wirkungen des männlichen Testosterons sind weniger stark ausgeprägt. Testosteron hat Studienergebnissen zufolge im Allgemeinen eher einen hemmenden Einfluss auf die Schmerzentstehung. Die Hormonabhängigkeit bestimmter neuronaler Funktionen bei der Schmerzentstehung trägt wahrscheinlich zur Abhängigkeit der Schmerzempfindlichkeit vom hormonellen Status bei. Sie erklärt möglicherweise, warum die Unterschiede zwischen Männern und Frauen vor allem zwischen Pubertät und Menopause auftreten.

Genetisch determinierte Unterschiede

Unterschiede im Hormonhaushalt erklären aber sicher nicht alles. Vermutlich spielen andere Gene, die auf den männlichen Y- und weiblichen X-Chromosomen in unserem Genom verschlüsselt sind, eine ganz eigenständige und wichtige Rolle – unabhängig von hormonellen Einflüssen. Dies erklärt möglicherweise, dass es schon von Geburt an Unterschiede gibt, wenn auch geringe. Die Hintergründe sind sehr komplex, selbst die Entzündungsreaktionen sind bei Männern und Frauen unterschiedlich und es gibt Unterschiede in der Entwicklung von Toleranz und Abhängigkeit von Morphin und Cannabinoiden, die wir bisher noch nicht gut verstehen.

Verschiedene Rollenbilder und andere Sozialisierung

Auch Unterschiede in den gesellschaftlichen Rollenbildern von Männern und Frauen sind für die unterschiedliche Ausbildung bestimmter Verarbeitungsstrategien wichtig. Männer scheinen bei chronischem Schmerz vor allem von passiver Physikalischer Therapie, Schmerzmitteln und sogar Videospielen zu profitieren, während bei Frauen oft psychologische Unterstützung, körperliche Betätigung und Sport hilfreich sind.

Frauen sind therapeutisch unterversorgt

Im Allgemeinen sprechen Frauen und Männer ähnlich gut auf Analgetika an. Klinische Studien zeigen trotzdem, dass Frauen im Vergleich zu Männern leider fünfmal so häufig schmerztherapeutisch unterversorgt sind. Eine Erklärung hierfür ist möglicherweise die unterschiedliche Sozialisierung von Kindern in den westlichen Gesellschaften. Die psychosozialen Faktoren bei der Schmerzchronifizierung, aber auch bei der Arzt-Patienten-Interaktion, sind sehr komplex. Letztendlich scheinen sie immer noch zur häufig unbewussten Benachteiligung von Frauen bei Diagnostik und Therapie zu führen.

Um hier ein Problembewusstsein zu schaffen, hat die International Association for the Study of Pain (IASP) im Oktober 2007 eine eigene Kampagne initiiert: „Real Women, Real Pain“ hat das Ziel, das Problem ins Bewusstsein von Ärzten, Wissenschaftlern, der Öffentlichkeit und der Politik zu rücken.

Ziel aller Bemühungen sollte eine optimale individuelle Schmerztherapie sein, die ohne bewusste oder unbewusste Benachteiligung bestimmter Bevölkerungsgruppen erfolgt. Dazu brauchen wir dringend mehr Studien, die aufklären, welche Ursachen für die Unterschiede in der Schmerzempfindlichkeit, im Schmerzerleben und in der Diagnostik und Therapie von Männern und Frauen verantwortlich sind.

In den kommenden Jahren werden neue Ergebnisse aus der Grundlagenforschung die Basis für die Entwicklung neuer Mechanismus-gesteuerter Strategien für die Schmerzbehandlung stellen. Das Bewusstsein für Unterschiede im Schmerzempfinden von Männern und Frauen nimmt ebenfalls zu, und für die Zukunft ist zu erwarten, dass für jeden Patienten und jede Patientin die optimale und personalisierte Schmerztherapie gefunden wird.

 

 www.iasp-pain.org

 

Die Autorin leitet die Sektion für Physiologie an der Medizinischen Universität Innsbruck.

Von Prof. Dr. Michaela Kress, Ärzte Woche 15 /2011

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