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Foto: Privat

Prof. DDr. Hans-Georg Kress Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, AKH Wien und Präsident des Dachverbandes der Europäischen Schmerzgesellschaften (EFIC)

 
Schmerz 13. April 2011

Schmerztherapie der Diabetischen Polyneuropathie

Neue Empfehlungen der Österreichischen Schmerzgesellschaft.

Die schmerzhafte Diabetische Periphere Polyneuropathie ist eine der häufigsten Komplikationen des Diabetes mellitus und die häufigste Ursache neuropathischer Schmerzen. Experten der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) haben jetzt die diagnostischen Maßnahmen sowie evidenzbasierte pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlungsempfehlungen aktualisiert.

 

In Österreich werden zwei Drittel aller neuropathischen Schmerzpatienten mit Medikamenten behandelt, deren antineuropathische Wirksamkeit nicht belegt beziehungsweise deren Unwirksamkeit nachgewiesen ist. Standard-Analgetika sind häufig nicht wirksam. Die aktuelle Empfehlung fasst daher die gegenwärtig verfügbaren und als effektiv erwiesenen schmerztherapeutischen Maßnahmen bei Diabetischer Neuropathie zusammen (siehe Tabelle).

Pathogenese und Symptomatik

Unter Diabetischer Peripherer Polyneuropathie (DPN) werden Störungen der peripheren Nervenfunktion verstanden, die durch Diabetes mellitus hervorgerufen werden, keine anderen Ursachen aufweisen und mit vielfältigen Symptomen einhergehen (siehe Kasten). Diese Störungen können das somatische und/oder das autonome Nervensystem betreffen.

Die unterschiedlichen, an der Entstehung einer Neuropathie beteiligten, pathogenetischen Prozesse spiegeln sich auch in den Mechanismen neuropathisch bedingter Schmerzen bei DPN wider. Typisch ist ein brennender, einschießend-elektrisierender, manchmal auch als bohrend oder stechend beschriebener Schmerz, der in Ruhe beziehungsweise in der Nacht zunimmt. Auch ein unangenehmes Kribbeln (Dysästhesie) wird oft beschrieben. Die Schmerzen treten typischerweise symmetrisch auf und entwickeln sich in den unteren und – weniger häufig – oberen Extremitäten mit fortschreitender neuronaler Schädigung von distal nach proximal, „handschuh-“ beziehungsweise „sockenförmig“.

Evidenzbasierte Behandlung

Die Schmerztherapie der DPN schließt in einem multimodalen Therapiekonzept medikamentöse und nicht medikamentöse Maßnahmen ein. Die frühzeitige analgetische Therapie soll das Risiko einer Schmerzchronifizierung minimieren und dem Entstehen eines Schmerzgedächtnisses entgegenwirken, ohne dass dies bei der DPN jedoch bisher klar bewiesen werden konnte.

Einfache Nicht-Opioid-Analgetika (Acetylsalicylsäure, NSAR, Paracetamol, Metamizol) sind meist unwirksam. Die komplexen Wirkmechanismen der zur Behandlung diabetischer Neuropathien geeigneten beziehungsweise zugelassenen Medikamente erfordern spezielle schmerztherapeutische Kenntnisse, insbesondere auch über Nebenwirkungen, günstige (additive oder sogar synergistische) und unerwünschte Arzneimittelinteraktionen und Kontraindikationen. Patienten mit manifesten diabetisch-neuropathischen Schmerzen sollten daher möglichst einer interdisziplinären und koordinierten Therapie im Zusammenwirken von Allgemeinmediziner, Schmerzspezialist, Diabetologe und Neurologe zugeführt werden.

Eine gesicherte kausale Therapie diabetischer Neuropathien, die eine Wiederherstellung der Nervenfunktion ermöglichen würde, existiert leider nach wie vor nicht. Allerdings gibt es Hinweise, dass manche schmerztherapeutisch wirksamen Substanzen – zum Beispiel α-Liponsäure, aber auch bestimmte nicht-pharmakologische Verfahren wie etwa Spinal Cord Stimulation (SCS) oder Hochtontherapie – mehr oder weniger kausale Wirkkomponenten aufweisen könnten.

Symptomatische Therapie

Umso mehr kommt der symptomatischen Schmerztherapie bei der insgesamt eher komplexen Pathogenese ein zentraler Stellenwert zu. Die unter Behandlungsschema beschriebenen Substanzen haben sich u. a. auch in der Therapie diabetisch-neuropathischer Schmerzen als wirksam erwiesen. Auch Kombinationen einzelner dieser Substanzen und Substanzklassen sind durchaus möglich wie etwa die Kombination von Antidepressiva und Antikonvulsiva. Wegen ihrer unterschiedlichen Wirkmechanismen kann auch eine Kombination mit Antioxidantien (α-Liponsäure) sinnvoll sein. Bei nicht ausreichender Analgesie mit antineuropathischen Monotherapien und bei sorgfältigem Nebenwirkungs-Monitoring der Patienten können Antidepressiva und Antikonvulsiva erfolgreich mit Opioiden kombiniert werden und erwiesen sich gegenüber Monotherapien tatsächlich als wirksamer.

Allerdings wurde gezeigt, dass bei solchen Kombinationstherapien die gerade noch gut verträgliche Dosis jedes einzelnen Pharmakons signifikant niedriger liegt als bei der jeweiligen Monotherapie. Insgesamt bleibt die Evidenz zur Wirksamkeit von Kombinationstherapien eher schwach, da bisher – vor allem aus Arzneimittelzulassungs-Gründen – fast ausschließlich Monotherapien untersucht wurden. Dennoch legen die unterschiedlichen Wirkmechanismen auch bei nicht untersuchten Kombinationen einen Nutzen der Kombinationstherapie zumindest nahe.

 

Literatur beim Verfasser

Einteilung der Diabetischen Neuropathien
Symmetrische Polyneuropathien
• Sensible oder sensomotorische Polyneuropathie
• Autonome Neuropathie
• Symmetrische proximale Neuropathie der unteren Extremitäten

Fokale und multifokale Neuropathien
• Kraniale Neuropathie
• Mononeuropathie des Stammes und der Extremitäten
• Asymmetrische proximale Neuropathie der unteren Extremitäten

Mischformen

Von Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Ärzte Woche 15 /2011

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