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Prof. Dr. Volker Tronnier Direktor der Klinik für Neurochirurgie, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

 
Schmerz 13. April 2011

Neurostimulation bei Rückenschmerz

Zur oralen Schmerzmedikation begleitende aktivierende psychologische Maßnahmen.

Die Neurostimulationstherapie mit Hilfe implantierter epiduraler Elektroden (SCS) stellt bei Patienten mit chronischen, überwiegenden Beinschmerzen und begleitenden Rückenschmerzen, etwa nach Bandscheibenoperationen, eine gute Indikation dar und sollte nicht zu spät eingesetzt werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden. Es ist zu überprüfen, ob diese Therapie sogar vor der Gabe starker Opiate (Stufe III der WHO) eingesetzt werden sollte.

 

Chronischer Rückenschmerz ist ein Symptomenkomplex und keine Diagnose. Es wird zwischen spezifischen Rückenschmerzen, denen ein nachvollziehbarer pathophysiologischer Mechanismus zugrunde liegt (Bandscheibenvorfall, Infektion, Wirbelfraktur) und den wesentlich häufiger vorkommenden unspezifischen Rückenschmerzen, bei denen Ursache und Entstehung nicht eindeutig geklärt werden können, unterschieden.

Neurostimulationsverfahren, insbesondere die invasive Form der epiduralen Rückenmarkstimulation sollten nur bei spezifischen Rückenschmerzen eingesetzt werden. Die besten Resultate zeigen sich, wenn der Rückenschmerz mit einem neuropathischen ausstrahlenden Schmerz in das (die) Bein(e) vergesellschaftet ist. Nicht-invasive Neurostimulationsverfahren wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) können beim unspezifischen oder spezifischen Rückenschmerz in individuellen Fällen helfen. Eine generelle Empfehlung kann aufgrund der bestehenden Literaturergebnisse jedoch nicht gegeben werden.

Epidurale Rückenmarkstimulation

Die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS = Spinal cord stimulation) darf als invasives Verfahren mit möglichen Komplikationen und Nebenwirkungen erst nach Ausschluss kurativer und Ausschöpfung konservativer Therapieansätze zum Einsatz kommen. Bei der Indikationsstellung ist zusätzlich darauf zu achten, dass sie nicht als monomodale Schmerztherapie angewandt wird, sondern integrativer Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzepts ist.

Basierend auf den Grundlagen eines biopsychosozialen Verständnisses von Rückenschmerzen und kombinierten Rücken- und Beinschmerzen sind neben einer adäquaten oralen Schmerzmedikation begleitende aktivierende psychologische und bewegungstherapeutische Maßnahmen essenziell.

Internationale Leitlinien

Verschiedene internationale und nationale Leitlinien, zum Beispiel in Großbritannien und Deutschland, haben sich mit den Indikationen zur SCS, der Patientenselektion, Implantationstechnik und Vermeidung von Komplikationen auseinandergesetzt.

In den deutschen Leitlinien wird empfohlen, dass „die SCS beim FBSS mit prädominantem neuropathischen Beinschmerz bei Erfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss psychologischer Kontraindikationen eingesetzt werden sollte.“

FBSS bezeichnet den angelsächsischen Begriff „Failed Back Surgery Syndrome“ – chronische Schmerzen, die nach Operationen an der Wirbelsäule durch Narbenbildung, Instabilitäten oder Verletzungen entstehen. In der Regel handelt es sich um einen kombinierten Rücken-/Beinschmerz.

Bei reinem („axialem“) Rückenschmerz bleibt aufgrund der mangelnden Datenlage die Empfehlung offen. Es heißt: „Ein individueller Behandlungsversuch kann bei überwiegendem Kreuzschmerz bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden.“ Hier zeigen zwar einzelne Studien ebenfalls einen Effekt der Neurostimulation, aber diese Studien erfüllen nicht die Qualitätskriterien randomisierter oder kontrollierter Studien.

Für das FBSS dagegen liegen eine Reihe randomisierter Studien vor, die eine Überlegenheit der SCS gegenüber einer Zweitoperation an der Wirbelsäule und der konventionellen medikamentösen und physikalischen Therapie belegen. Neben der leitliniengerechten Indikationsstellung und Patientenselektion haben sich in den letzten Jahren auch die implantierten Komponenten wesentlich weiter entwickelt.

Wiederaufladbare Impulsgeneratoren haben die Batterielebenszeit deutlich verlängert, individuell auf den Patienten zugeschnittene Stimulationsprogramme erlauben bei komplexen Schmerzen eine suffiziente Schmerzreduktion. Die neuesten Entwicklungen beinhalten eine Korrektur der lageabhängigen Stimulationsunterschiede durch integrierte Accelerometer und die MRT-Kompatibilität der Systeme.

Die häufigsten Komplikationen der Therapie sind „Hardware-bedingt“, nämlich Verrutschen der Elektroden (etwa 20 %), Schmerzen im Bereich des Implantats (etwa 10 %), Bruch der Elektroden – etwa fünf Prozent – und Infektionen (etwa 5 %).

 

 

Literatur beim Verfasser

Von Prof. Dr. Volker Tronnier, Ärzte Woche 15 /2011

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