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Schmerz 13. April 2011

Zwischen Fakten und Mythen

Die moderne Schmerzmedizin kann auch ohne Zauberei und Wundermittel Leiden lindern.

Schmerzen sind noch immer mit vielen Missverständnissen – wie zum Beispiel, dass sich in vielen Fällen nichts gegen das Leiden machen ließe und es ohnehin unweigerlich zum Leben gehöre – und Unsicherheiten über vermeintliche Wundermittel verknüpft. Dabei zeigen die Fakten, dass mit Hilfe moderner Schmerzmedizin Linderung der Belastung eine realistische Option ist. Deshalb widmete sich das 15. Internationale Wiener Schmerzsymposium am 25. und 26. März heuer dem Thema „Schmerztherapie zwischen Fakten und Mythen“.

Auf dem 15. Internationalen Wiener Schmerzsymposium beschäftigten sich die Experten mit neuen Behandlungsleitlinien und diskutierten die Forschungsergebnisse, die zeigen, dass selbst bei schwierig zu behandelnden Schmerzen Möglichkeiten zur Besserung bestehen. Ein weiteres Thema waren die schmerzmedizinischen Unterschiede zwischen Männern und Frauen.

Frauenschmerzen, Männerleiden

Frauen erleben und verarbeiten Schmerzen anders als Männer und sind häufiger von Schmerzen betroffen. So leiden sie zum Beispiel wesentlich häufiger am Fibromyalgie-Syndrom, an Migräne, chronischem Rückenschmerz und Spannungskopfschmerz (siehe dazu auch den Beitrag von Prof. Dr. Michaela Kress auf Seite 30). Insgesamt leiden in Österreich 28 Prozent der Frauen und 18 Prozent der Männer an chronischen Schmerzen.

„Die Ursachen dieser Unterschiede sind bisher nur wenig erforscht“, erklärte Prof. Dr. Hans-Georg Kress, Tagungspräsident und Präsident des Dachverbandes der Europäischen Schmerzgesellschaften (EFIC) sowie Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, AKH Wien. „Geschlechtsspezifische Faktoren werden in der Schmerztherapie noch immer zu wenig beachtet, daher laufen Frauen Gefahr, unterbehandelt zu werden.“

Unterschiedlicher Umgang

Aber nicht nur die Schmerzen, sondern auch die Umgehensweise damit zeigt geschlechtsspezifische Unterschiede: So ergab eine Studie an Arthritis-Patienten, dass Frauen zwar über stärkere Schmerzen berichten, jedoch bessere Strategien entwickeln, mit ihnen fertig zu werden. Kress: „Frauen dürften besser als Männer in der Lage sein, schmerzbedingte negative emotionale Konsequenzen zu begrenzen: Ihre Stimmungslage war trotz stärkerer Schmerzen besser als bei Männern mit geringeren Schmerzen.“

Benachteiligung der Frauen

Obwohl Frauen und Männer in ähnlicher Weise auf Schmerzmittel etwa vom Aspirin-Typ oder auf Opioide ansprechen, zeigen Studien, dass sie fünfmal so häufig wie Männer schmerztherapeutisch unzureichend versorgt sind. Mögliche Erklärungen können die unterschiedliche Sozialisierung von Buben und Mädchen in westlichen Gesellschaften, psychosoziale Faktoren bei der Schmerzchronifizierung und geschlechtsspezifische Unterschiede in der Arzt-Patienten-Beziehung sein. Kress: „Solche Faktoren sind komplex, führen aber offensichtlich zu einer unbewussten Benachteiligung von Frauen bei Diagnostik und Therapie.“

Andere Wirkung

Studien zeigen, dass eine Reihe von Schmerz-Medikamenten bei Männern und Frauen unterschiedlich wirken können. „Diese Unterschiede müssen auch in die moderne Forschung Einzug halten“, erklärte Kress. „Aus schmerzmedizinischer Sicht ist zu fordern, dass auch Frauen vermehrt und gezielt in Medikamentenstudien eingebunden werden. Es ist nicht sinnvoll, dass Medikamente überwiegend an Männern erforscht werden, wie dies früher oft der Fall war.“

Fibromyalgie

An einem Fibromyalgie-Syndrom (FMS) leiden Frauen vier- bis siebenmal so oft wie Männer. Die Fibromyalgie ist eine der am schwierigsten zu behandelnden Schmerzerkrankungen. Dabei treten Schmerzen in der Muskulatur, um die Gelenke und am Rücken, ja oft am ganzen Körper auf, die nur schwer medikamentös in den Griff zu bekommen sind.

Therapieziel

Ziel der Behandlung beim FMS ist es, Schmerzen zu lindern und die assoziierten Symptome zu verringern, um so die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität zu verbessern. „Eine Heilung ist derzeit nicht möglich“, so Kress. „Die Therapieeffekte der einzelnen Verfahren sind gering. Es gibt medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen, psychotherapeutische und physikalische Therapieoptionen. Empfohlen wird eine individuell angepasste Kombination aus den verschiedenen Bereichen, in schweren Fällen auch in Form eines multimodalen Therapieprogramms.“

In jüngster Vergangenheit wurde eine große Zahl therapeutischer Maßnahmen in kontrollierten Studien auf ihre Wirksamkeit beim FMS getestet. So können beim FMS etwa einige Antidepressiva Schmerzen reduzieren, Müdigkeit und Niedergeschlagenheit lindern und die Schlaf- und die Lebensqualität verbessern. Kress: „Es scheint, dass bereits eine moderate Senkung der Schmerzstärke zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität führen kann.“

Behandlung

Obwohl einige Medikamente mittlerweile auch in Studien mit einer Dauer von sechs bis zwölf Monaten untersucht wurden, meinte Kress: „Trotzdem müssen Aussagen über Langzeitwirkung und Nebenwirkungen der Medikation beim FMS noch mit Vorsicht gemacht werden. Beim Einsatz von Pharmaka wird deshalb die regelmäßige Überprüfung von Risiken und Nutzen für den behandelten Patienten empfohlen.“ (Für Beispiele der Wirksamkeit von Medikamenten beim FMS siehe Kasten.)

„Nicht-medikamentöse Therapien mit dem Ziel der Verbesserung bzw. des Erhalts der Lebensqualität – Funktionsfähigkeit im Alltag und Symptomreduktion – sind beim FMS erfolgversprechend“, so Kress.

Als wirksam haben sich bisher vor allem angemessen dosiertes Ausdauertraining und Verhaltenstherapie sowie deren Kombination – eine multimodale Therapie – erwiesen. Regelmäßige eigenständige Aktivitäten wie etwa Ausdauertraining tragen zu einer Symptomreduktion bzw. einer besseren Adaptation an die Beschwerden bei.

In der Langzeitbehandlung wären aktive Therapiemaßnahmen wie aerobes Ausdauertraining und Funktionstraining sowie psychotherapeutische Techniken zur Schmerzbewältigung zu bevorzugen, welche die Selbstwirksamkeits-Überzeugungen von Patienten verstärken. Passive Therapiemaßnahmen, die Patienten eigenständig anwenden können, z.B. Ganzkörper-Wärmebehandlungen, können ergänzend empfohlen werden. Passive Therapiemaßnahmen wie manuelle Therapie oder Lymphdrainage, die Patienten an einen Behandler binden, seien als Dauertherapie nicht zu empfehlen, so der Experte.

 

Quelle: Pressekonferenz zum 15. Internationalen Wiener Schmerzsymposium Wien, 25. März 2011.

Medikamente bei Fibromyalgie
• Das in zahlreichen Studien untersuchte Antidepressivum Amitriptylin, das in Europa zur Behandlung chronischer Schmerzsyndrome im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes zugelassen ist, wird in einer Tagesdosis von zehn bis 50 mg gegeben. Depressionen müssen gegebenenfalls gesondert behandelt werden.
• Das erste in den USA durch die FDA speziell für das FMS zugelassene Medikament war Pregabalin (Antikonvulsivum, „Krampflöser“), das bei einer Dosis von 300–450 mg/Tag wirksam ist. Eine Metaanalyse der Studien mit Gabapentin und Pregabalin zeigte Auswirkungen auf die Schmerzstärke sowie Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität.
• Kürzlich wurden in den USA auch Duloxetin (60-120 mg/d) und Milnacipran (100-200 mg), beides Antidepressiva, zur FMS-Behandlung zugelassen. Vergleicht man die Medikamente Duloxetin, Milnacipran und Pregabalin, so wirken alle drei besser als Plazebo. Adjustierte indirekte Vergleiche zeigten zwischen den drei Medikamenten keine signifikanten Unterschiede für 30-prozentige Schmerzlinderung und Abbrecher-Quote wegen unerwünschter Wirkungen. Das Nebenwirkungsprofil unterschied sich wie erwartet.

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