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Eine Monotherapie – medikamentös, psychotherapeutisch oder physiotherapeutisch – dürfte bei Patienten mit FMS häufig nicht ausreichen. Wichtig erscheinen deshalb fachübergreifende Kooperationsstrukturen, um einen iatrogenen Chronifizierungsprozess zu verh
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Die Patientenaufklärung und -edukation ist ein wichtiger Bestandteil in Therapie und Management des Fibromyalgie-Syndroms.

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ao. Prof. Dr. Martin Aigner

 
Innere Medizin 9. Dezember 2010

Schmerzen ohne Ende – das Fibromyalgie-Syndrom

Die interdisziplinäre Therapie hat sich am besten bewährt.

Beim Fibromyalgie-Syndrom ist eine psychiatrische Diagnostik indiziert, da es eine hohe Komorbidität zu den Angststörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen, Schlafstörungen und affektiven Störungen gibt. Die Rolle der Schlafstörungen für die Verstärkung und Chronifizierung der Fibromyalgie darf nicht außer Acht gelassen werden. Aus therapeutischer Sicht hat sich ein interdisziplinäres Management am besten bewährt. Die drei Säulen der Therapie des Fibromyalgiesyndroms sind: (1) Pharmakotherapie (z. B.: Antidepressiva, Antiepileptika), (2) aerobes physikalisches Training und (3) eine Psychotherapie.

Das Fibromyalgiesyndrom (FMS), wird durch so genannten 4-Quadranten-Schmerz und die Schmerzhaftigkeit von elf von 18 „Tender Points“ definiert. Der Schmerz besteht mindestens drei Monate (Wolfe et al., 1990). Diese Kriterien wurden für wissenschaftliche Zwecke entwickelt, die Nützlichkeit für die Primärversorgung ist jedoch umstritten. In den deutschen AMWF-Leitlinien „Fibromyalgie“ werden diese Druckpunkte für die klinische Routinediagnostik als fakultativ angesehen. Der Schwerpunkt der Definition liegt auf „Chronic Widespread Pain“ (CWP), also chronischen Ganzkörperschmerzen (Themenheft Fibromyalgie, 2008). Aus psychiatrischer Sicht besteht eine syndromale Überlappung zur somatoformen Schmerzstörung, auch hier erklären medizinische Faktoren alleine nicht das Ausmaß der Schmerzen.

Subtypen der Fibromyalgie

Nach Müller et al. (2007) können drei Subtypen des Fibromyalgiesyndroms unterschieden werden: (1) FMS mit hoher Schmerzempfindlichkeit ohne psychiatrische Komorbidität, (2) FMS mit Depression und (3) FMS auf dem Boden einer Somatisierung.

De Souza et al. (2008) unterscheiden zwei Subgruppen der Fibromyalgie: Typ I mit geringer Ausprägung von Müdigkeit, Angst und Depressivität und Typ II mit deutlicher Müdigkeit, Angst und Depressivität. Je nach Diagnoseinstrument und Schweregrad weisen 20 bis 80 Prozent der Patienten und Patientinnen mit Fibromyalgie-Syndrom depressive Symptome auf (Fietta et al., 2007; Okifuji et al., 2000). Die Bedeutung einer psychologischen Komponente beim FMS scheint inzwischen unbestritten zu sein (Lange und Petermann, 2010).

Bei einer Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms sollte daher immer zusätzlich auf das Vorliegen einer Depression beziehungsweise auf das Vorliegen anderer psychischer Störungen wie Angststörungen, Schlafstörungen, posttraumatische Störungen, substanzinduzierte Störungen geachtet werden. Depressive FMS-Patienten unterscheiden sich im Vergleich zu nicht-depressiven FMS-Patienten in ihren somatischen und psychischen Beeinträchtigungen.

FMS-Patienten mit Depression haben häufiger Schlafstörungen, sexuelle Dysfunktionen, körperliche Leistungseinschränkungen und eine niedrigere Lebensqualität. Sie wenden eher passive Bewältigungsstrategien an und neigen zur Katastrophisierung (Lange und Petermann, 2010). Depressive Patienten sollten frühzeitig zu einer aktiven Behandlungsmitarbeit motiviert werden (Rau et al., 2008).

Schon länger werden vor allem im deutschen Sprachraum ein primäres und ein sekundäres FMS unterschieden. Als Sekundäres FMS wird das Syndrom dann bezeichnet, wenn es im Rahmen einer anderen Erkrankungen auftritt (z. B. Rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, chronische Hepatitis C oder Hypothyreose). Die primäre Fibromyalgie oder das Fibromyalgie-Syndrom im engeren Sinne wird als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung mit entsprechender psychiatrischer Komorbidität gesehen. Die Ätiologie des FMS ist jedoch umstritten (Häuser et al., 2006).

Therapie

Eine Beschränkung auf eine Monotherapie, ob medikamentös, psychotherapeutisch oder physiotherapeutisch, dürfte bei Patienten mit FMS häufig nicht ausreichend sein. Wichtig erscheinen fachübergreifende Kooperationsstrukturen, um einen iatrogenen Chronifizierungsprozess mit „Doktor-Shopping“ zu verhindern.

Das optimale Therapieangebot für das FMS inkludiert nicht-pharmakologische Therapiebausteine wie spezifische Übungsprogramme (aerobes Ausdauertraining) (Busch et al., 2008) und kognitive Verhaltenstherapie in Verbindung mit pharmakologischen Interventionen.

Die Patientenaufklärung und -edukation ist ein wichtiger Bestandteil in Therapie und Management des FMS. Die Ergebnisse der Meta-Analyse von Glombiewski et al. (2010) über psychologische Therapie bei Fibromyalgie legen nahe, dass die Auswirkungen von psychologischen Behandlungen für Fibromyalgie robust und vergleichbar mit denen für medikamentöse Behandlungen sind. Mit Kognitiver Verhaltenstherapie wurden die größten Effektstärken (0,46–0,76) erreicht.

Die Antidepressiva weisen in der Meta-Analyse von O‘Malley et al. (2000) eine mittlere Effektstärke von 0,52 auf. In der Meta-Analyse über Antidepressiva bei Fibromyalgie von Häuser et al. (2009) zeigten sich in der Schmerzreduktion für trizyklische Antidepressiva die höchsten Effektstärken. Hier muss jedoch unbedingt eine kritische Nutzen-Risiko-Bewertung durchgeführt werden. Für die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Duloxetin (Arnold et al., 2004) und Milnacipran (Branco et al., 2010) liegen inzwischen positive placebokontrollierte Studien zur Schmerzverbesserug bei Fibromyalgie vor.

In einer offenen Studie von Morillas-Arques et al. (2010) konnte durch eine Therapie mit Trazodon mit der Schlafverbesserung auch eine Verbesserung der Schmerzysmptomatik beim FMS erreicht werden. Bei einer Subgruppe von Fibromyalgiepatienten zeigte sich der Dopaminagonist Pramipexol effektiv in der Verminderung von Schmerz und Müdigkeit und verbesserte den funktionellen Status der Patienten mit FMS (Holman and Myers, 2005). Für den α2-δ Liganden Pregabalin zeigten sich in einer randomisierten Doppelblindstudie Verbesserungen in Bezug auf Schmerz und Schlafqualität bei Fibromyalgie (Crofford et al., 2005).

Literatur beim Verfasser

 

Korrespondenz: a. o. Prof. Dr. Martin Aigner Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18-20 1090 Wien Tel.: +43-1-40400-3511 E-Mail:

1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien

M. Aigner1, rheuma plus 4/2010

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