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Schmerz 1. September 2010

Invasive Verfahren: Letzter Ausweg aus dem Schmerz?

Bei der Behandlung von Patienten mit refraktären Tumorschmerzen müssen der Zugewinn an Lebensqualität und die Risiken gegeneinander abgewogen werden.

Wenn eine medikamentöse Therapie keine adäquate Schmerzlinderung bringt, können lokale Verfahren wie Neurolyse oder Intrathekaltherapie zur Anwendung kommen. Prof. DDr. Hans Georg Kress, Leiter der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie am AKH Wien, plädiert für einen flexiblen Zugang zu diesen Methoden. „Im Rahmen der Therapiemöglichkeiten bei Krebspatienten, insbesondere bei solchen mit refraktären Schmerzen, sollten invasive Methoden rechtzeitig zum Einsatz kommen“, sagte er auf der 17. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft.

 

Das differenzierte Kombinieren von Analgetika unterschiedlicher Klassen nach dem WHO-Stufenschema stößt manchmal an seine Grenzen. Eine deutsche Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass ein gewisser Prozentsatz von Patienten mit Krebs-assoziierten Schmerzen trotz Ausschöpfung all dieser Möglichkeiten nicht ausreichend von ihren Schmerzen befreit werden konnte. Die Forscher hatten in ihrem stationären, palliativmedizinischen Zentrum Patienten aufgenommen und die Behandlung nach dem WHO-Stufenschema optimiert.

Innerhalb der ersten Woche konnte tatsächlich die Anzahl der Patienten mit schweren Schmerzen dramatisch reduziert werden. Aber auch noch nach zehn Wochen und bis zum Tod blieb eine Patientengruppe übrig. Etwa sieben Prozent der Patienten hatten nach wie vor schwere oder sogar sehr schwere Schmerzen (Zech et al., Pain 1995; 63:65-76). „Das ist genau jene Gruppe von Patienten, denen invasive Verfahren nicht vorenthalten werden dürfen“, erklärte Kress.

Neurolytische Verfahren

Das WHO-Stufenschema einschließlich der Ausschöpfung der Co-Analgetika ist unerlässlich für jede Krebsschmerztherapie. Viele Palliativmediziner, aber auch viele Schmerztherapeuten vergessen oder sind sich dessen gar nicht bewusst, dass bei bestimmten regional begrenzten Krebsschmerzsyndromen bleibende Nervenblockaden, sogenannte neurolytische Blockaden, ihre Berechtigung haben. Eine lumbale sympathische Neurolyse zum Beispiel kann bei Herpes Zoster oder PHN (postherpetic Neuralgia) indiziert sein. Evidenzbasierte „Paradebeispiele“ sind die Plexus celiacus Neurolysen mit Ethanol bei Pankreaskarzinom und bei allen Tumoren des oberen Abdominaltraktes sowie bei Metastasen in diesem Bereich.

Die sacrale intrathekale Neurolyse kommt nur bei einem eng umschriebenen, begrenzten perinealen und perianalen Krebsschmerz zum Einsatz und ist nur in der Endphase des Patienten sinnvoll. Schließlich gibt es bei viszeralen Krebsschmerzen im Beckenbereich noch die Option einer Neurolyse des Plexus hypogastricus (Unterbauchnerv), die jedoch durch die Evidenz noch nicht ausreichend abgesichert ist.

Gute Evidenz

Bei der Neurolyse des Plexus coeliacus ist ein dorsaler oder ventraler (Röntgen-, CT-, Ultraschall-kontrollierter) Zugang möglich. In den Händen erfahrener Ärzte ist die Komplikationsrate dieselbe. Zur Neurolyse des Plexus coeliacus gibt es prospektive, prospektiv-randomisierte, kontrollierte und sogar doppelblinde Studien sowie mindestens zwei Metaanalysen. Die größte Metaanalyse umfasst 1.120 Patienten (Eisenberg E et al 1995, Anesth Analg 80:290-297). Aufgrund der guten Datenlage wurde der Grad der Empfehlung auf 1b eingestuft. Unter Berücksichtigung weiterer Reviews (u. a. Mercandante S. et al., 1998, Reg Anesth Pain Med 23:37-48) ergeben sich folgende Resultate:

Eine 70-90 Prozent länger andauernde Schmerzreduktion (d. h. länger als drei Monate und bis zum Tod) bei Pankreaskopf-Karzinom und bei einem Karzinom im oberen Abdominaltrakt. Zusätzlich kommt es so gut wie immer zu einer signifikanten Reduktion der oralen Analgetika und deren Nebenwirkungen (Mercandante S. 1993, Pain 52:187-192).

Komplikationen nach einer Plexus coeliacus Neurolyse sind möglich, aber selten. Sehr selten treten schwere neurologische und nicht-neurologische Komplikationen (1:700) auf. Andere Komplikationen sind temporär und betreffen die vorübergehende Steigerung der Peristaltik (44 %), Hypotonie (38 %) sowie lokale Schmerzen in den ersten Tagen (96 %), die sich gut behandeln lassen (Eisenberg E. et al., 1995 Anesth Analg 80:290-297).

Der günstigste Zeitpunkt

Die Plexus coeliacus Neurolyse sollte keine Methode des letzten Monats eines Patienten sein, es kann im Gegenteil sogar technisch schwierig sein, bei einem fortgeschrittenen Krankheitsbild noch zu blockieren. Darum sollte mit den erfahrenen Experten interdisziplinär schon möglichst früh der günstigste Zeitpunkt für den Einsatz abgeklärt werden. Das Verfahren kann auch im Fall eines Rezidivs oder einer Progression wiederholt werden. Da es auch Metaanalysen gibt, wurde die Methode mit dem höchsten Evidenzlevel eingestuft.

Lediglich Evidenzlevel 3 erreicht derzeit die Neurolyse des Plexus hypogastricus. Aus der klinischen Erfahrung ist bekannt, dass eine gute Schmerzreduktion zu erreichen und eine Verminderung der systemischen Analgetika-Medikation zu erzielen ist. Komplikationen sind aus den bisherigen Fallstudien nicht bekannt.

Intrathekale Opioide

Wichtiger, weil in Österreich auch besser und breiter verfügbar als die neurolytischen Verfahren, sind die intrathekalen Opioide. Bei einem Versagen des WHO-Stufenplans kann man von ihnen zu Recht eine bessere Schmerzreduktion mit weniger systemischen Nebenwirkungen erwarten und daraus resultierend eine geringere Notwendigkeit für über andere Applikationswege systemisch verabreichte Analgetika – insgesamt also eine bessere Lebensqualität für die Patienten.

Für eine intrathekale Therapie kommen zunächst all jene Patienten in Frage, die, obwohl bereits differenziert nach dem WHO-Stufenschema, eine nicht ausreichende Analgesie (einschließlich der Co-Analgetika) haben, sowie natürlich auch Patienten, die unter nicht tolerablen Nebeneffekten ihrer Medikamente leiden.

Zugewinn an Lebensqualität

Bei Krebsschmerzpatienten mit ihrer regressierten Lebenserwartung ist die zu erwartende Reduktion der Schmerzen überwältigend. In der Endphase der Erkrankung kann der Zugewinn an Lebensqualität so groß sein, dass Überlegungen über mögliche theoretische Komplikationen bei diesen Patienten in den Hintergrund treten sollten.

Die Anwendungsformen sind abhängig von der zu erwartenden Behandlungsdauer beziehungsweise der zu erwartenden Lebenszeit. Unter drei Monaten Behandlungsdauer kommen entweder subkutane Katheder, die mit einer externen Pumpe verbunden werden, oder subkutan implantierte Portsysteme, die dann durch einen entsprechenden Co-Prozessor gesteuert werden, zum Einsatz.

Ist die Lebenserwartung länger als drei Monate, bieten sich implantierte Pumpsysteme an. Prinzipiell gibt es zwei Systeme – zum einen gasbetriebene Pumpen mit einer sehr langen Lebensdauer und einem günstigen Preis. Sie werden mit einem Reservoirvolumen zwischen 20 und 60 Milliliter angeboten und liefern Pulsraten zwischen 0,1 und vier Milliliter pro Tag.

Benötigt der Patient eine relative Variabilität der Pulsraten, dann bieten sich von vornherein von außen programmier- und steuerbare, elektrisch betriebene Pumpen an. Sie ermöglichen eine Anpassung der Pulsraten, ohne den Reservoirinhalt austauschen zu müssen.

An einer retrospektiven Verfolgung einer routinemäßig acht Wochen nach Implantation erfolgenden Evaluation bei Patienten mit refraktären Krebsschmerzen, denen eine Pumpe implantiert wurde, war erkennbar, dass die Rate der Patienten mit schweren Schmerzen nach diesen acht Wochen signifikant von 85 auf 15 Prozent zurückgegangen war. Damit einher gingen eine ebenfalls signifikante Abnahme des mittleren Schmerz-Scores sowie eine signifikante Abnahme der mittleren täglichen, zusätzlich benötigten Opioiddosis (Burton AW et al, Pain Medicine, 2004;5:239-247).

Darüber hinaus gibt es aber auch randomisierte, kontrollierte und prospektive Studien. Ein Vergleich einer Intrathekaltherapie mit einer ausreichend systemischen Therapie an 202 refraktären Krebsschmerzpatienten in randomisierter Form ging zu Gunsten der Intrathekaltherapie aus.

Der primäre Endpunkt war entweder die Reduktion des Schmerz-Scores oder die Reduktion des Toxizitäts-Scores. Beide Scores zusammen ergaben einen signifikanten Unterschied (p = 0,2). Als sekundärer Endpunkt wurde zusätzlich die Überlebensrate nach sechs Monate untersucht. Auch diese war günstiger bei der Intrathekalmethode, jedoch ohne Signifikanz. Die Patienten selbst registrierten einen Rückgang ihrer Müdigkeit und Depression (Smith TJ et al. J Clin Oncol 2002:20;4040-49).

Eine systematische Cochrane Review aus 2005 (Ballantyne JC, Carwood CM: Comparative efficacy of epidural, subarachnoid and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer) ergab in der Analyse von 28 unkontrollierten Studien mit intrathekalen Opioiden mit insgesamt 722 Patienten, dass es bei 62 Prozent zu einer außerordentlichen Schmerzreduktion kam.

Die Autoren kamen zum Ergebnis, dass die neuroaxiale Opioidtherapie sehr oft effektiv ist, wenn die systemische Therapie versagt. Hingewiesen wird aber auch auf eine mögliche Katheterindikation bei längerer Anwendung. Deshalb ist es wichtig, dass diese Therapie in Zentren mit erfahrenen Mitarbeitern durchgeführt wird.

 

Hilfe aus dem Meer

Ziconotid (Prialt®), ein Peptid aus einer Meeresschnecke, lindert als Kalziumkanalblocker vom N-Typ auf grundsätzlich anderem Weg als Morphin schwere chronische Schmerzen. Randomisierte Zulassungsstudien bei Krebspatienten ergaben eine über 50-prozentige Schmerzreduktion (Peter S. Staats, Intrathecal Ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or aids, JAMA, 2006, Vol 291; No 1, 63 – 70).

Prialt® ist seit 2005 sowohl in den USA als auch in Europa in der Intrathekaltherapie zugelassen und hat viele Vorteile: Es ist wirksam bei opioidrefraktären Schmerzen, verursacht keine Atemdepression, keine Toleranzentwicklung, keine Hyperalgesie und keine Entzugssymptome. Es handelt sich bei Ziconotid also um eine Substanz, die auch wirksam ist, wenn die Patienten Nebenwirkungen von Opioiden nicht mehr vertragen. Ziconotid kann damit in jeder Phase eines refraktären Krebsschmerzes indiziert sein.

Fallbeispiel zur intrathekalen Monotherapie
Patient, männlich, 54 Jahre, progressives Prostatakarzinom mit multiplen Metastasen in den Knochen und Infiltration des rechten sakralen Plexus.

Vorangegangene Medikation:
Fentanyl TTS 250 µg/h
Dipyrone/Metamizol 3000 mg/d
Gabapentin 1800 mg/d
Transmukosales Fentanyl (Actiq®) 800µg, 3-6/d

Subjektive Einschätzung des Patienten auf der zehnteiligen NRS-Skala: 9. Es handelte sich um einen krampfartigen Schmerz, einschießend vor allem in rechte Hüfte beziehungsweise Gesäß.

Intrathekale Monotherapie (Prialt®)
Startdosis 2,4 µg/d, nach zwei Wochen wurde die endgültige Dosis von 5 µg/ erreicht, der Patient befand sich auf der NRS-Skala bei 1–2 und hatte keine Durchbruchschmerzen mehr. Gleichzeitig konnte die systemische Medikation deutlich reduziert werden; der Patient verstarb nach 67 Tagen friedlich zu Hause.

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 35 /2010

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