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Nebenwirkungen einer invasiven Schmerzbehandlung dürfen nicht unterschätzt werden.
 
Schmerz 1. September 2010

Schutz des Patienten

Eine intensive Schmerztherapie kann die Lebensqualität des Kranken erheblich beeinträchtigen – auch negativ.

Primum non nocere: Dieser Grundsatz sollte auch für den Palliativpatienten gelten, denn dieser kann auf vielfältige Weise geschädigt werden. Prof. Dr. Herbert Watzke, Palliativmediziner am AKH Wien und Mitglied der Ethikkommission, weist auf das erhöhte Schutzbedürfnis seiner Patienten hin. Gerade bei Patienten, denen es besonders schlecht geht, müsse evidenzbasierte Medizin zur Anwendung kommen. „Therapieversuche sollten auch hier verboten sein“, sagte er auf der 17. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft in Linz.

 

Die Nebenwirkungen eines invasiven Eingriffes zur Schmerztherapie dürfen nicht unterschätzt werden, manche von ihnen werden von außen nicht einmal wahrgenommen. Für Patienten, die nur mehr wenige Wochen zu leben haben, kann allein der Transport zum Operationstisch eine unzumutbare Belastung darstellen. Schwerwiegend kann auch die post-interventionelle Belästigung sein, sei es auch nur durch einen heraushängenden Schlauch bei einem Patienten, der nur mehr auf einer Seite liegen kann und dem die verbliebene Seite auch noch genommen wurde.

Hinzu kommen die Therapieversager und die damit einhergehende massive Frustration, wenn ein Patient die Behandlung über sich ergehen hat lassen und merkt, dass alles umsonst war. Aus diesen Gründen sollte kein Palliativpatient gegen seinen Willen zu einer Intervention gezwungen werden.

Monotherapie reicht nicht aus

In Deutschland besteht für die Mehrzahl der Opioide keine Zulassung für die rückenmarknahe Applikation, was großteils auch für die USA und Österreich gilt. Diese Verfahren können nur im Rahmen eines individuellen Heilversuches eingesetzt werden. Da nur für wenige Substanzen ausreichende, valide neurotoxische Daten vorliegen, sollte deren Einsatz sorgfältig überlegt und gegen den Nutzen abgewogen werden.

In der Praxis kommt es häufig zur Kombination mit anderen Medikamenten, die in dieser Kombination mangels aussagekräftiger Studien nicht zugelassen sind. Auch das Lehrbuch für Palliativmedizin (Nauck F, Radbruch L.) hält fest: „Wenn systemische Opioide ausgeschöpft sind, reichen auch intrathekale Opioide als Monotherapie in der Regel nicht aus.“

Nebenwirkungen

Mangelnde Neurotoxizitätsdaten führen dazu, dass auch deren Begleiterscheinungen nicht ausreichend dokumentiert sind. Bei Morphin gibt es eine einzige prospektive, placebo-kontrollierte Studie. „Placebokontrolliert ist äußerst wichtig, weil wir wissen, dass in der Onkologie bei den Palliativpatienten Placebo einen ungeheuren Effekt hat“, so Watzke. Es wurde intrathekales Morphin versus NaCl in intraspinales Ligament an opioid-naiven Patienten (n=144) mit chronischen Rückenschmerzen verglichen. Ergebnis war eine hochsignifikante Schmerzlinderung (Raffaeli W. et al., 2006).

Gute Studien gibt es für die Ziconotide, deren positive Wirkung belegt ist; bei der Mehrzahl der Patienten treten jedoch vestibuläre Nebenwirkungen auf. Bei den Hydromorphonen sind die Nebenwirkungen gut dokumentiert, sie sind geringer als bei Morphin, zur Dokumentation der Wirkung gibt es eine retrospektive Wirksamkeitsstudie. Von der amerikanischen FDA zur intrathekalen Therapie zugelassen sind Morphin und die Zicotonide.

„Unethisch“ ist für Watzke, was eine Expertenrunde auf der „Polyanalgesia Consensus Conference 2007“ festgehalten hat, dass es nämlich für Patienten am Ende des Lebens spezielle Regeln geben soll. Danach sollte der Gebrauch von Wirkstoffen, von denen man nicht weiß, ob sie toxisch sind oder nicht, und bei denen es Einzelfälle der Wirksamkeit (anecdotal evidence) gibt, zulässig sein (Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 10(4):300-325, 2007).

Subarachnoidales neurolytisches Verfahren

Voraussetzungen für eine Subarachnoidale Neurolyse sind eine kurze Lebenserwartung und ein gut lokalisierter, therapierefraktärer Schmerz. Auch hier gibt es keine prospektiven, randomisierten Studien. Subarachnoidale neurolytische Blockaden kommen jedoch durch den Einsatz von immer besseren systemischen Analgetika immer weniger zur Anwendung.

Zusammenfassend stellte Watzke fest, dass lediglich intrathekale Ziconotide und die Plexus Coeliacus Blockade hinsichtlich qualitativer Aspekte ausreichend untersucht wurden. Alle anderen Verfahren sind Eminence-basiert (Guidelines, persönliche Erfahrung). Es kann wegen der geringen Fallzahlen für die meisten Therapien niemals eine gesicherte Evidenz geben und die Erlangung einer persönlichen Expertise ist schwierig. Solange bei den meisten Therapien kein klarer Stellenwert im Sinne einer gesicherten Evidenz und in puncto Kontraindikationen gegeben ist, wird immer eine individuelle Abschätzung, gemeinsam mit dem Patienten und dem betreuenden Palliativmediziner, notwendig sein.

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 35 /2010

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