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Prof. Dr. Peter Gerner Leiter der Universitätsklinik für Anästhesiologie, perioperative Medizin und allgemeine Intensivmedizin, Landeskrankenhaus Salzburg

Schmerztherapie in der Pflege. Schulmedizinische und komplementäre Methoden Likar; Bernatzky; Märkert; Ilias 517 Seiten, € 49,95 SpringerWienNewYork, 2009 ISBN 9783211720868 Immer mehr Patienten vertrauen in der Schmerztherapie neben der Schulmedizin auch auf komplementäre Methoden. Beide Richtungen können zum Wohl des Patienten in vielen Therapieverfahren eingesetzt werden. Dieses von Experten aus Pflege und Medizin geschriebene Buch bietet einen guten Überblick zu den häufigsten Methoden. Neben den Grundlagen über Schmerzentstehung, -messung und -therapie werden auch die Kommunikation in der Pflege und die rechtlichen Aspekte vorgestellt. n

 
Schmerz 1. Juni 2010

Parenterale Applikation von Hydromorphon

Eine neue Option in der Schmerztherapie mit Opioiden.

In der Behandlung starker Schmerzen sind Opioide eine seit dem Altertum bewährte analgetische Therapie. Aufgrund ihrer hohen analgetischen Potenz und guten Verträglichkeit werden sie in der modernen medikamentösen Schmerztherapie als Mittel der Wahl bei starken chronischen Schmerzzuständen empfohlen. Sie werden bei längerfristiger Behandlung primär oral und teils auch transdermal verabreicht. Die parenterale Applikation stellt jedoch in vielen Fällen eine wichtige Alternative dar und hat durch die Entwicklung intravenöser Portsysteme und externer Pumpen vor allem in der onkologischen Palliativmedizin zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Möglichkeiten der parenteralen Applikation von Opioiden sind die subkutane, intravenöse (i.v.) und intrathekale (rückenmarksnahe) Injektion. Bereits die subkutane Injektion zeigt im Vergleich zur oralen Gabe einen rascheren Wirkbeginn und eine höhere maximale Analgesie. Die Vorteile der i.v.-Opioidapplikation lie-gen im schnellstmöglichen Wirkeintritt und in der starken analgetischen Wirkung. Bei intrathekaler Applikation sind die lange Wirkdauer, die starke Wirkung sowie die regionale Begrenzung mit geringer Ausprägung an Nebenwirkungen günstig.

Nachdem der Wirkstoff Hydromorphon (Hydal®) in Retard-Formulierungen seit über zehn Jahren für die orale Schmerztherapie zur Verfügung steht, ist diese Substanz seit Februar 2010 nun auch in Österreich als Injektionslösung in den Dosierungen 2 mg/ml, 10 mg/ml und 20 mg/ml zur Therapie starker Schmerzen bei Erwachsenen und auch Kindern ab dem 12. Lebensjahr verfügbar.

Die analgetische Potenz von intravenös verabreichtem Hydromorphon, einem Opioid-Agonisten mit hoher Affinität zu den µ-Rezeptoren, ist fünfmal stärker als jene von intravenös verabreichten Morphin – das bedeutet 1 mg Hydromorphon entspricht 5 mg Morphin. Bei intravenöser Verabreichung von Hydromorphon erfolgt der Wirkeintritt nach weniger als fünf Minuten, bei subkutaner Gabe tritt die Wirkung innerhalb von fünf bis zehn Minuten, somit deutlich rascher als unter Morphin (15–30 Minuten) ein. Die Wirkdauer liegt jeweils bei drei bis vier Stunden.

Hydromorphon zeigt ein günstiges pharmakokinetisches Profil, da der Metabolismus weitgehend unabhängig vom CYP450-System erfolgt und keine klinisch relevanten Metabolite entstehen. Die Elimination erfolgt primär renal, wobei die kurze Eliminationshalbwertszeit von zirka 2,6 Stunden eine sehr gute Steuerbarkeit erlaubt. Die Mischbarkeit von Hydromorphon-Injektionslösung mit häufig eingesetzten Substanzen wie z. B. Butylscopolamin, Dexamethason, Midazolam, Metoclopramid, Levomepromazin oder Ketaminhydrochlorid wurde validiert.

Die Wirksamkeit von i.v. verabreichtem Hydromorphon in der Behandlung akuter und postoperativer Schmerzzustände sowie Morphin-refraktärer Tumorschmerzen wurde in zahlreichen klinischen Studien bestätigt. So zeigt eine doppelblinde, randomisierte Studie im Notfallsetting, dass Hydromorphon i.v. bei Patienten mit akuten, schweren Schmerzen eine gleichwertige analgetische Alternative zu Morphin i.v. darstellt. Im Vergleich zur i.v. Opioidtherapie mit Meperidine (Pethidin) wurde unter Hydromorphin i.v. in einer doppelblind-randomisierten Studie bei Patienten mit akuter urethraler Kolik eine signifikant bessere Schmerzreduktion bei gleich raschem Wirkeintritt verzeichnet, einhergehend mit einem signifikant geringeren Bedarf an Rescue-Medikation und i.v.-Pyelographie (IVP) sowie einem signifikant verkürzten Spitalsaufenthalt. Die Umstellung von der oralen auf die i.v.-Gabe von Hydromorphon erfolgt zu einem Drittel der oralen Dosis, die Umstellung von der oralen auf die subkutane Gabe erfolgt zur Hälfte der oralen Dosis.

Gutes Verträglichkeitsprofil

Im Hinblick auf die Verträglich-keit zeigt Hydromorphon gegenüber Morphin geringere opioidspezifische Nebenwirkungen: Da Morphin den klinisch relevanten aktiven analgetisch wirksamen Metabolit M6G bildet, der langsamer über die Niere ausgeschieden wird, kann es speziell bei Patienten mit Niereninsuffizienz zur Kumulation kommen. Bei i.v.-Gabe weist Morphin im Vergleich zu Hydromorphon aufgrund erhöhter Histaminfreisetzung ein höheres Risiko für Nebenwirkungen wie Juck- reiz bis hin zu Bronchospasmen auf. Das gute Verträglichkeitsprofil von Hydromorphon wurde durch den breiten klinischen Einsatz in den letzten Jahren bestätigt. Bei einem pH-Wert von 4,0 und Iso-Osmolarität ist auch eine gute lokale Verträglichkeit gegeben.

Bei älteren Patienten, eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion sowie Patienten mit geringem Körpergewicht ist bereits mit geringerer Dosierung eine ausreichende Analgesie erzielbar. Aufgrund des günstigen pharmakokinetischen Profils und des geringen Interaktionsrisikos stellt Hydromorphon eine gut geeignete parenterale Schmerztherapie dar, insbesondere bei postoperativen oder -traumatischen Patienten, älteren oder multimorbiden Patienten mit Polymedikation sowie Patienten mit Niereninsuffizienz bzw. in der Palliativbehandlung.

Von Prof. Dr. Peter Gerner, Ärzte Woche 22 /2010

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