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Schmerz 1. Juni 2010

Schwerpunkt: Schmerz

„Psychogen“ und „somatisch“ sind lediglich zwei Pole eines Kontinuums.

Etwa zwei Drittel der Patienten mit chronischen Schmerzen erfüllen die Diagnose einer „somatoformen Schmerzstörung“ (ICD-10: F45.4) – ihre Schmerzen können nicht vollständig durch medizinische Faktoren erklärt werden; meist tragen sowohl psychosoziale als auch medizinische Faktoren zum Schmerzgeschehen bei.

 

Die Definition der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung umfasst eine mindestens sechsmonatige Schmerzsymptomatik, die durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann und gleichzeitig in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer psychosozialen Belastungssituation, einem kritischen Lebensereignis oder einer Konfliktsituation steht.

Die Dichotomisierung in einen „psychischen“ und einen „somatischen“ Schmerz wird dabei aufgehoben, da meist sowohl medizinische als auch psychosoziale Faktoren beteiligt sind. Beim Schmerz kann die „sensorisch-neurogene Komponente“, also die Nozizeption, vom „Gefühlserlebnis“, also der „emotional-affektiven Komponente“ des Schmerzes, unterschieden werden. Im Schmerzerleben tritt meist beides zugleich auf.

In der Neuromatrix-Theorie von Melzack (1999) haben das Schmerzverarbeitungssystem und das Stressverarbeitungssystem eine gemeinsame Neuromatrix mit Überschneidungen im Amygdala- und Hippocampusbereich. Die Dichotomisierung lässt sich also auch auf einer neurobiologischen Ebene nicht aufrechterhalten.

Akut versus chronisch

Wichtig erscheint dagegen die Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Schmerzen. Ist bei akutem Schmerz das Reiz-Reaktions-Modell hilfreich – mit dem unangenehmen Sinneserlebnis im Vordergrund, steht beim chronischen Schmerz ein unangenehmes Gefühlserlebnis im Vordergrund. Zwischen akutem und chronischem Schmerz braucht es also einen Paradigmenwechsel in der Schmerztherapie!

Die sensorische Komponente sollte durch die Therapie reduziert werden. Ein Vermeiden der emotionalen Komponente führt jedoch langfristig zu einer Verstärkung der Schmerzen. So ist es in der Therapie wichtig, zwischen der Schmerzvermeidung bei der sensorischen Komponente und der Schmerzkonfrontation der emotionalen Komponente zu wechseln. Ein flexibles Coping im Umgang mit den Schmerzen hat sich hier als bester Garant für die Verhinderung einer Schmerzchronifizierung erwiesen. Ständiges Vermeiden führt genauso wie ständiges „Durchhalten“ zu einer Chronifizierung der Schmerzen.

Chronifizierungsprozesse finden dabei auf biologischer Ebene (z. B. Rückenmark Langzeitpotenzierung, Degeneration von Muskeln, Arthrosen ...), auf psychologischer Ebene (Lernprozesse, etwa klassische Konditionierung, operantes Lernen, kognitive Modelle ...) und auf sozialer Ebene (Langzeitarbeitslosigkeit, finanzielle Probleme, Beziehungsprobleme, Rentenverfahren ...) statt. Angst, Depression, Vermeidungsverhalten, Schlafstörungen, missbräuchliche Verwendung von Schmerzmitteln und anderen Substanzen können dabei wesentlich zur Chronifizierung beitragen.

Somatisierung

Der Begriff der Somatisierung kann als ein Verhalten gesehen werden, bei dem die Tendenz besteht, psychosozialen Stress in Form von körperlichen Symptomen wahrzunehmen, zu kommunizieren und hierfür medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Somatisierung ist dabei ein multimodales Bedingungssystem, keine diskrete klinische Identität, kein einheitlicher pathologischer Prozess.

Jeder Mensch „somatisiert“, um psychosozialen Stress zu kompensieren. Erst mit Intensivierung und Chronifizierung der Somatisierung gewinnt dieses Verhalten Krankheitswertigkeit. Wichtig ist es daher, die Patienten frühzeitig auf eine mögliche Somatisierung hinzuweisen, um eine Chronifizierung des Somatisierungsverhaltens zu vermeiden.

Bio-psycho-soziales Modell

Die frühe Einbeziehung psychosozialer Faktoren ermöglicht multidisziplinäres Arbeiten, ein besseres Verständnis und damit einen besseren Umgang mit Scherzen. Wichtig erscheint das Verhindern von „Doktor-Shopping“, das ein Somatisierungsverhalten chronifiziert. Gemäß des bio-psycho-sozialen Konzeptes des Schmerzgeschehens ist eine umfassende therapeutische Herangehensweise notwendig – interdisziplinär auf den verschiedenen Ebenen. Die Langzeitperspektive ist im Management chronischer Schmerzen besonders wichtig. Dabei sollte eine Konstanz des therapeutischen Settings angestrebt werden.

Bewährte Therapie in Stufen

Bewährt hat sich ein stufenweises Vorgehen: In der ersten Stufe stehen Diagnostik und Therapieplanung im Vordergrund. Es beginnt ein Beziehungsaufbau, der es den Patienten ermöglicht, in der zweiten Stufe, etwa im Rahmen einer Schmerzbewältigungsgruppe, ein bio-psycho-soziales Modell des Schmerzes zu entwickeln und zum Experten der eigenen Schmerzstörung zu werden. Elemente einer Schmerzbewältigungsgruppe sind Informationsvermittlung, Erfahrungsaustausch, Anleitung zur Selbstbeobachtung, die Veränderung von schmerzverstärkenden Faktoren, Entspannungsmethoden (z. B. progressive Muskelrelaxation nach Jakobson) und die Überprüfung und Veränderung von Bewältigungsformen. In der dritten Stufe kommt es im Rahmen der psychotherapeutischen Medizin zu einer symptomübergreifenden Psychotherapie.

Vor- und Nachteile von Antidepressiva

Antidepressiva können als Co-Analgetika bei chronischem Schmerz eingesetzt werden (z. B. bei chronischem Kopfschmerz, Polyneuropathie, Fibromyalgie, Rückenschmerz, etc.) oder als „Antidepressivum i.e.S.“ bei Komorbidität (Schmerz und Depression, Angststörung oder Schlafstörung). Die Vorteile der Antidepressiva bei chronischen Schmerzpatienten sind das Fehlen einer Toleranzentwicklung, das direkte Eingreifen in das Schmerzsystem, die Verhinderung von Chronifizierungsprozessen über Extinktion neuroplastischer Vorgänge, die Mitbehandlung depressiver Symptome und die günstige Beeinflussung kognitiver Prozesse.

Die Nachteile der Antidepressiva bei chronischen Schmerzpatienten sind die Notwendigkeit der kontinuierlichen Einnahme über einen längeren Zeitraum, die bekannte Nebenwirkungen etwa der trizyklischen Antidepressiva wie Obstipation, Sehstörungen, Müdigkeit, Mundtrockenheit etc. und die Furcht vor der Stigmatisierung durch Behandlung mit einem Antidepressivum. Meta-Analysen belegen für die Antidepressiva eine Effektstärke von etwa 1 für chronischen Kopfschmerz und funktionellen gastrointestinalen Schmerz, für Fibromyalgie und somatoforme Schmerzstörung von etwa 0,5 und für chronische Rückenschmerzen eine Effektstärke von 0,4.

Verhaltenstherapie hat bei chronischen Schmerzen eine Effektstärke von etwa 0,5. Multimodale Behandlungsangebote, bei denen verschiedene Therapiemodalitäten integriert sind, haben eine größere Wirkung als unimodale Therapieangebote. Wichtig ist, bei chronischen Schmerzpatienten den Dekonditionierungsprozess zu durchbrechen und im Rahmen einer symptomübergreifenden psychotherapeutischen Medizin Identifikation und Bewältigung negativer Affektivität (Psychotherapie der Trauer, Wut, Angst), Verbesserung der emotionalen Ausdrucksfähigkeit, Vermittlung von Problemlöse- und Konfliktbewältigungsfertigkeiten, Identifikation und Bearbeitung früherer traumatischer Erfahrungen (Traumatherapie) und achtsamkeitsbasierte Therapieelemente („mindfulness“) zu integrieren. Dabei sollen die vier Wirkfaktoren: Klärung, Ressourcenaktivierung, Problemkonfrontation und Problembewältigung optimiert werden.

 

Prof. Dr. Martin Aigner ist an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, tätig.

Von Prof. Dr. Martin Aigner, Ärzte Woche 22 /2010

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