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Abb. 1: Die ABCD-Regel nach Price et al.
 
Dermatologie 8. April 2010

Umdenken: Schmerz ist das, was der Patient sagt

Schmerzmanagement bei chronischen Wunden: Vorgehen nach der ABCD-Regel

Die derzeit anerkannteste Definition des Schmerzes lautet, dass dieser eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung assoziiert mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschäden darstellt bzw. dass der Schmerz im Sinne einer solchen Gewebsschädigung beschrieben wird. Diese Definition umfasst zwei wichtige Erkenntnisse, nämlich die Tatsache, dass Schmerz nicht nur als physische Reaktion zu sehen ist, sondern immer auch eine psychische, d. h. emotionale Komponente aufweist. Aus diesem Grund gilt heute als wesentliches Prinzip des Schmerzmanagements: Schmerz ist genau das, was der Patient sagt!

Schmerzqualitäten

Was nun die Arten des Schmerzes anbelangt, so wird der nozizeptive Schmerz vom neuropathischen unterschieden. Während beim Ersteren es sich um eine angemessene nervale Reaktion auf einen Reiz handelt, die auch Warncharakter vor potentieller Schädigung besitzt und meist von begrenzter Dauer ist, erklärt sich der neuropathische Schmerz als eine generelle Dysfunktion oder Schädigung des Nervensystems wie sie zum Beispiel bei Krebserkrankungen, Durchblutungsstörungen oder Infektionen zu finden ist. Gerade der Schmerz bei chronischen Wunden zeichnet sich meist dadurch aus, dass er beide Komponenten beinhaltet. Dem entsprechend sollte bei solchen wundbezogenen Schmerzen eher der zeitweise auftretende Schmerz vom Dauerschmerz unterschieden werden. Gerade beim zeitweise auftretenden Schmerz ist die prozedurale Komponente, also die Frage, ob und bei welchen Maßnahmen der Schmerz besonders auftritt (typischerweise beim Verbandswechsel), von hoher Bedeutung.

Chronische Wunden sind so gut wie immer mit Schmerz gekoppelt

Betrachtet man nun eine Metaanalyse aus insgesamt 12 Studien, dann zeigt sich, dass 48–100 % der PatientInnen mit chronischen Wunden an Schmerzen leiden. Dominant treten Schmerzen dabei bei arteriellen, venösen und gemischten Ulzera auf. Wie wohl in der Literatur, vor allem am Beginn des letzten Jahrzehnts die Betonung der Dominanz auf prozedurale Schmerzen, besonders beim Verbandswechsel, gelegt wurde, zeigt sich publikatorisch zunehmend, dass PatientInnen mit chronischen Wunden typischerweise Hintergrund-, also Dauerschmerzen mit entsprechend undulierenden Spitzen berichten. Wesentlich ist dabei die massive Auswirkung auf die Lebensqualität, welche dem Problembereich Schmerz eine ganz besondere Bedeutung speziell für den/die PatientIn zuweist. Betrachten wir nun die Wunde als möglichen Ausgangspunkt des Schmerzes, dann zeigt sich, dass tatsächlich dieser bei chronischen Wunden meist im Bereich der Wunde lokalisiert wird. Daneben finden sich aber immer wieder PatientInnen, welche über Schmerzen im Wundumgebungsbereich klagen.

Geringes Schmerzverständnis

Was nun die Routine der Intervention anbelangt, so sind hier nur wenige Studien verfügbar. Diese jedoch deuten daraufhin, dass vor allem ein großer Nachholbedarf bei standardisierter Dokumentation des Schmerzes im Rahmen der Wundbetreuung zu beobachten ist. Fragen bei insgesamt fast 4000 Schwestern und Ärzten aus 11 europäischen Ländern zum Stellenwert der einzelnen Maßnahmen der Schmerzvermeidung erbrachten ebenso überraschende wie teilweise problematische Ergebnisse. Vor allem in Österreich und Deutschland wird die Analgetika-Gabe vor dem Verbandswechsel zur Vermeidung des Schmerzes an den vorletzten Platz möglicher Maßnahmen gereiht. Der Schmerzfaktor Wundumgebung wird insgesamt in Europa gar nicht gesehen, und auch die Zuwendung zum bzw. Einbeziehung des/der PatientIn zur Schmerzvermeidung hat praktisch keine Bedeutung. Hier scheint tatsächlich ein Umdenken notwendig zu sein, und dabei stellt sich natürlich die Frage, wie ein adäquates Management des Schmerzes auszusehen hat.

Erfassen des Schmerzes

Primär gilt es diesen zu analysieren, wobei sich heute der Visual Analog Score als Goldener Standard durchgesetzt hat. Auf einer Skala, welche entweder eine Reihe, startend mit einem lachenden hin zu einem weinenden Gesicht, oder eine Skala von 0–10 aufweist, wird der/die PatientIn aufgefordert, selbst die Intensität seines Schmerzes einzuschätzen. Dabei gilt als Regel, dass ein VAS-Score ≥ 4 als Schmerz mit Behandlungsnotwendigkeit zu sehen ist (wobei natürlich die persönliche Konnotierung durch den/die betroffene PatientIn ebenso mit einzubeziehen ist). Neben der Intensität gilt es des Weiteren auch die Lokalisation des Schmerzes (Wunde, Wundrand, außerhalb der Wundumgebung), die Dauer des Schmerzes (akut-prozedural versus Hintergrund- und Dauerschmerz oder Hintergrundschmerz mit Spitzen), die Art der Empfindung und den direkten Einfluss auf die Lebensqualität des/der PatientIn festzuhalten. Es versteht sich von selbst, dass diese Dokumentation ein integraler Bestandteil der Krankenakte des chronischen Wundpatienten sein sollte, wobei die Durchführung dieser Schmerzanalyse für mehrere Zeitpunkte (z. B. Nacht, Tag, beim Verbandswechsel) von Vorteil ist. Aus all den Daten gilt es dann die PatientInnenerwartung zur Behandlung zu erheben (z. B. den Grad der Schmerzreduktion, die Ausschaltung bestimmter Schmerzarten oder die Verbesserung spezieller Aspekte der Lebensqualität). Diese PatientInnenerwartung stellt gleichzeitig auch das Therapieziel der Schmerzen dar.

Abklärung der Schmerzursache(n)

Im nächsten Schritt wird es notwendig sein, die eigentlichen Schmerzursachen abzuklären. Als Ursachen kommen dabei jene Pathogenesen in Frage, welche zum Ulkus des Patienten geführt haben, darunter chronische Inflammation, ein maligner Prozess oder eine akut aufgetretene Infektion. Gerade die Letztere, wie in einem Konsensuspapier von 54 Wundspezialisten festgehalten, äußert sich häufig durch plötzlich und unerwartet auftretende Schmerzen oder eine ebenso unerwartet aufgetretene Intensitätsverstärkung der Schmerzen. Der Schmerz selbst kann natürlich auch in seiner Ursache wundassoziiert sein, dabei kommen vor allem der Wundbelag, vermehrtes Exsudat, eine Irritation der Wundumgebung, z. B. im Sinne einer Allergie, oder verbands- bzw. verbandswechselbezogene Ursachen in Frage. Gerade was den verbandswechselbezogenen Schmerz anbelangt, hat sich in mehreren Publikationen die Meinung durchgesetzt, dass alle Maßnahmen, die zu einem Trauma führen, Stichwort: Klebebänder und trockene klebende Verbände, die Hauptursachen schmerzhafter Verbandswechsel bilden. Zur Abklärung der Schmerzursache, wie schon in der Definition des Schmerzes erwähnt, darf natürlich der starke Modulationsfaktor psychosoziale Situation des Patienten (Ängste, Dystonie, Schmerzerwartung, kultureller Hintergrund, etc.) nie übersehen werden.

Behandlung des Schmerzes

Mit der Erhebung der meisten multimodalen Ursachen des Schmerzes wird es dann auch möglich sein diesen erfolgreich zu behandeln. Dabei stehen einerseits medikamentöse Behandlungen zur Verfügung, die sowohl kausal, als auch symptomatisch eingesetzt werden können bzw. kann die medikamentöse Therapie lokal oder systemisch erfolgen. Als nichtmedikamentöse Maßnahmen gelten wundspezifische, verbands- bzw. verbandswechselspezifische und psychosoziale Interventionen. Während bei den psychosozialen Maßnahmen Hypnose-, Elektroakupunktur- und Softlaserbehandlungen als äußerst umstritten gelten, konnte in Studien nachgewiesen werden, dass die volle Einbeziehung des Patienten in alle pflegerischen wie therapeutischen Maßnahmen im Sinne einer umfangreichen Information, entsprechenden Pausen beim Verbandswechsel und ein patientenadaptiertes Entspannungsmanagement große Hilfen bei der Reduktion des Schmerzes bieten. Zudem gilt es, den/die PatientIn zu unterstützen, seinen Tag, sei es in der Klinik oder daheim, klar zu organisieren und auch auf eine umfangreiche Mobilisierung zu achten.

Verwendung des WHO-Stufenschemas

Bei der medikamentösen Therapie des Schmerzes ist heute das WHO-Stufenschema der systemischen Intervention praktisch vollständig umgesetzt. Dabei werden in der ersten Stufe NSAR oder Aspirin® bzw. Paracetamol eingesetzt. Die Stufe 2 besteht aus leichten Opiaten (z. B. Codein), Stufe 3 aus starken Opiaten (z. B. Morphine oder transdermales Phentanyl). Es gilt es zu beachten, dass eine Kombination der Stufe 1 mit 2 oder 3 jederzeit möglich ist. Besonders wichtig ist es, vor allem in Anbetracht der unerwünschten Wirkungen der Opiate wie Übelkeit, Obstipation und Schwindel, die Dosis der eingesetzten Medikation nach der Wirkung langsam hinauf zu titrieren.

 

Weniger bekannt ist die Möglichkeit im WHO-Stufenschema, trizyklische Antidepressiva oder Antikonvulsiva, vor allem bei neuropathischen Schmerzen zusätzlich zu verabreichen. Die medikamentöse Therapie kann auch lokal erfolgen, vor allem durch Xylocain® oder lokalanästhetische Kombinationspräparate. Dabei ist jedoch auf die Gefahr der Irritation oder Sensibilisierung zu achten. Für den Allergologen und Hautarzt gelten topische NSAR wie z. B. Diclofenac oder Ibuprofen als kontraindiziert, da sie ein äußerst hohes Allergie- und Sensibilisierungspotential aufweisen.

Gutes Wundmanagement kann Schmerzen vermindern

Was nun die lokale wundbezogene Schmerztherapie anbelangt, so gilt es den Wundrand vor Mazeration zu schützen bzw. im Bedarf im Bereich der umgebenden Haut phasengerechte Topika (bei Trockenheit und Schuppung Pflegesalben, bei Inflammation topische Immunmodulatoren) einzusetzen. Im Bereich der Wunde stellt sich heraus, dass zentrale Maßnahmen des Wundmanagements auch zur Verbesserung der Schmerzsituation beitragen können. Stichwortartig genannt seien die Wundbettpräparation mit regelrechtem Debridemént, das Feuchtigkeitsmanagement, die Kompression beim Ulcus venosum wie auch die Wahl des richtigen Verbandsstoffes, besonders in Bezug auf einen problemlosen Verbandswechsel. Interessanterweise hat eine große Umfrage bei Schwestern und Pflegern ergeben, dass in der überwiegenden Mehrzahl die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung von Schmerzen beim Verbandswechsel das Anfeuchten des Verbandes ist. Klebt jedoch der Verband auf der Wunde, dann war es nach den Regeln der feuchten Wundbehandlung nicht der optimale Verband, weshalb dieses Ergebnis als verwunderlich einzustufen ist.

Schmerzhafte Schmerzreduktion?

Insgesamt ist festzuhalten, dass diese lokalen wundbezogenen Maßnahmen zur Schmerztherapie gerade in Bezug auf den Schmerz eine Herausforderung darstellen. Betrachten wir die Wundbettpräparation bzw. das Debridemént so werden in der Literatur sämtliche Maßnahmen (mechanisch, autolytisch, enzymatisch, Bio-Debridement und operativ) als potentiell schmerzhaft per se beschrieben. Als Ausweg wird hier die Verwendung von lauwarmem Wasser oder Salzlösungen angeboten. Ein synergistischer Blick auf die Literatur zeigt jedoch, dass der optimale Behelf zum Debridemént heute noch fehlt. Einfacher ist die Situation des Feuchtigkeitsmanagements und damit einhergehend auch die Wahl des richtigen Verbandsstoffs. In Bezug auf Schmerzreduk- tion wurden bis dato Daten zu Urgotul®, Safetac®-Weichsilikonverbände, Biatain®-Ibu und Suprasorb® X bzw. Suprasorb® X + PHMB publiziert. Besonders was die drei letzteren Verbände anbelangt, konnten Studien sehr eindrücklich zeigen, welch immensen positiven Einfluss die Reduktion des Schmerzes auf die Lebensqualität der Patientinnen hat.

Systematisches Vorgehen

Zusammenfassend bildet die ABCD-Regel (Abb. 1), entwickelt von RG Sibbald et al., eine wichtige und hilfreiche Stütze für das regelrechte Schmerzmanagement bei PatientInnen mit chronischen Wunden. Primär Schmerzanalyse, gefolgt von der Ursachenabklärung bzw. -behandlung und einer initial lokalen wundzentrierten Schmerztherapie. Erst wenn diese lokale Intervention keinen ausreichenden Erfolg bringt, ergibt sich die Indikation zur schmerz- symptomatischen Systemtherapie.

Zur Person
Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal
Abteilung für Dermatologie und Venerologie
Universitäres Lehrkrankenhaus
Landeskrankenhaus Feldkirch
Carinagasse 47
6800 Feldkirch
Fax: ++43/5522/303-7547
E-Mail:

 

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Abb. 1: Die ABCD-Regel nach Price et al.

 

 

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