zur Navigation zum Inhalt
 
Schmerz 14. Juli 2009

Schmerz aus Gewohnheit: Eine Erkenntnis

Kognitive Behandlungsmethoden helfen Patienten mit chronischen Schmerzen, ihre Wahrnehmung zu ändern.

Kognitive Täuschungen, die eigentlich Alltagsphänomene ohne pathologischen Charakter darstellen, können entscheidend zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen wie zum Beispiel chronischen Schmerzen beitragen. Diese Täuschungen geschehen typischerweise unbewusst und entziehen sich der Kontrolle.

 

„Der Patient soll in die Lage versetzt werden, auf Probleme wieder flexibel und ohne Panik zu reagieren“, sagte Dr. Wolfgang Pipam vom LKH Klagenfurt im Rahmen der 17. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft in Linz.

Schmerz und Kognition

Gängige Zusammenhänge zwischen Schmerz und Kognition betreffen Überzeugungen, Selbstwirksamkeit, Locus of Control und Coping. Neuere Betrachtungweisen zählen auch Repräsentation, Wahrnehmung, Gedächtnis, Lernen und Aufmerksamkeit sowie die komplexe Kognition (Überzeugung, Einstellung, Planung, Problemlösung etc.) dazu. Systematische Urteilsfelder spiegeln emotionale Einflüsse wider. Schmerz zeichnet sich durch eine starke affektive Komponente aus, das heißt, man geht bei Schmerzpatienten von einer Patientengruppe aus, die sich durch bestimmte einheitliche kognitive Verzerrungen auszeichnet.

Selbsterfüllende Prophezeiungen

Kognitive Dysfunktionen sind gekennzeichnet durch eine selektive Wahrnehmung, die Dominanz konkreter über abstrakte Informationen, durch selbsterfüllende Prophezeiungen und fehlerhafte Generalisierungen (aus „einmal“ wird „immer“, aus „selten“ wird „nie“). Fehlattribuierungen, ausgelöst durch emotionalen Druck, können die Sorgfalt, mit der Daten für oder gegen eine Entscheidung gesammelt und verarbeitet werden, stark reduzieren.

Psychologische Risikofaktoren für eine Chronifizierung des Schmerzes können in iatrogene Faktoren (Fixierung des Patienten auf das somatische Krankheitsmodell, fehlende bio-psycho-soziale Perspektive in Diagnostik und Therapie) und in Kognitionen wie Hilflosigkeit (absoluter Kontrollverlust) des Patienten und die daraus resultierende Erwartungshaltung an die Allmacht des Experten eingeteilt werden.

Neue Sichtweisen

Die kognitiv-behaviorale Therapie (Multimodales Modell nach Flor, 2007) wird auf die spezifische Problematik eines Patienten zugeschnitten, es wird also keine Einheitstherapie verordnet. Das beinhaltet eine umfassende multiaxiale Diagnostik und Information des Patienten sowie die Vermittlung einer neuen Sichtweise von Schmerzen.

Inkludiert ist ein Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung, Aktivitätsregulation, Verhaltensübung und kognitive Umstrukturierung.

Wichtig ist die Umorientierung des Denkens des Patienten von Gefühlen der Hilflosigkeit dem Schmerz gegenüber hin zu dem Gefühl, dass Schmerz eine von Verhalten, Gefühlen und Kognitionen beeinflusste und damit veränderbare Erfahrung ist. Es wird Wert auf die Aufrechterhaltung der neuen Sicht- und Verhaltensweisen und damit auf die Rückfallprävention gelegt.

Diese Einstellung wird schon während der ganzen Behandlung anhand konkreter Problemsituationen geübt. Auch die Bewältigung von Rückfällen ist abhängig von Selbsteffizienzerwartungen und Selbstkontrolle.

Kognitive Strategien

Der Schmerzpatient wird aufgefordert, sich neue kognitive und behaviorale Bewältigungsstrategien anzueignen, wie Medikamentenreduktion und Aktivitätsmodifikation (Freizeit, Sexualität), sowie wichtige Bezugspersonen einzubeziehen. Es genügt dabei nicht, dass Patienten wissen, wie sie sich allgemein anders verhalten können, sondern sie müssen lernen, ihr Verhalten in konkreten Situationen zu modifizieren.

Ähnliche Modelle sind die „Schmerzimmunisierung nach Meichenbaum“, die Kognitive Therapie nach A. T. Beck (Fünf-Spalten-Technik, Sokratischer Dialog) und die Rational-Emotive Therapie (RET) nach A. Ellis (ABC-Schema, Disputation).

Therapeutische Interventionen reichen von positiver Imagination (z. B. angenehme Urlaubsszenen) und sensorischer Imagination (Wärme) bis hin zu positiver Selbstanweisung („Ich kann es schaffen, wenn ich mich entspanne und mich auf den Atem konzentriere.“) und Ablenkung (Konzentration auf positiv erlebte Aktivitäten).

Buddhismus und Therapie

Neuere, sogenannte achtsamkeitsbasierte Ansätze sind die Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT) und die achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) nach Jon Kabat-Zinn. Diese Methoden wurzeln in der buddhistischen Lehre des reinen, unabgelenkten Beobachtens – keine Wertungen, keine vorschnellen gefühlsbasierten Urteile. Sie werden auch als „Dritte Wende der Verhaltenstherapie“ bezeichnet.

Negativ-Bewertungen aufgeben

Die Achtsamkeit betont die Konzentration auf die momentane körperliche Empfindung, wobei die Patienten im Rahmen der Therapie lernen, mit diesen Empfindungen umzugehen, ohne dabei in affektive und kognitive Negativ-Bewertungen zu versinken. Achtsam sein heißt auch, sich nur mit einer Sache zu beschäftigen, sich nicht ablenken zu lassen und immer wieder zur Übung zurückzukehren.

Ziel ist die Schmerzwahrnehmung, ohne eine Wertung abzugeben oder ein Urteil zu fällen. „Etwas ändert sich in der Beziehung zum Schmerz, wenn man sich ihm in der Absicht nähert, ihn nur wahrzunehmen, ihn zu atmen, mit ihm zu atmen und sich in ihn sinken zu lassen, indem man sich den schmerzhaften Empfindungen einfach zuwendet, ohne sich ihnen gleich zu entziehen“, beschrieb Kabat-Zinn den Effekt der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion.

Achtsamkeit und Akzeptanz

Akzeptance and Commitment-Therapy (ACT) ist ein Therapieansatz, der Akzeptanz und Achtsamkeitsprozesse, an eigenen Werten orientiertes, engagiertes Handeln und Prozesse der Verhaltensänderung nutzt, um größere psychologische Flexibilität herzustellen.

Die Aufmerksamkeit wird beim ACT auf sechs zentrale klinische Prozesse gelenkt:

  • Akzeptanz,
  • Defusion (Untergrabung sprachlicher Prozesse, wie das Wörtlichnehmen von nicht hilfreichen Bewertungen, häufiges Begründen und Rechtfertigen),
  • Selbst-als-Kontext,
  • Achtsamkeit,
  • Wert wählen und
  • Commitment (wertbezogenes, engagiertes Verhalten).

Patienten profitieren meist davon, für eine gewisse Zeit ihre negativen Bewertungen zu protokollieren und sie sich dadurch bewusster zu machen. Dadurch wird er schließlich in der Lage sein, diese in konkreten Situationen zu unterlassen.

Entsprechende Hilfsmittel dafür sind das „Painful Thinking Diary“ oder der „Thought Observer“ (Dahl, J.; Lundgren, T. 2006).

Ein zentraler Satz beim ACT lautet: „Your thoughts are not what they say they are.” Anleihe kann man hier auch bei Alexis Sorbas, dem griechischen Lebenskünstler aus dem gleichnamigen Roman von Nikos Kazantzakis, nehmen: Auf die Frage, ob er schon einmal verheiratet gewesen sei, erwiderte Sorbas: „Bin ich etwa kein Mann? Natürlich war ich verheiratet. Frau, Haus, Kinder, einfach alles ... die ganze Katastrophe.“

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 28 /2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben