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Foto: Ärzte Woche
Bohrender Durchbruchschmerz: Neue Opioid-Verabreichungsformen sollen den großen Nachteil ihrer oral eingenommenen Pendants beheben: den späten Eintritt der Wirkung.
 
Onkologie 14. Juli 2009

Schnell, kurz und stark

Durchbruchschmerzen beim Tumorpatienten verlangen treffsichere Maßnahmen.

Schmerz ist das von Patienten am meisten gefürchtete Symptom. Fast 90 Prozent aller Krebspatienten leiden im fortgeschrittenen Stadium an chronischen, behandlungsbedürftigen Schmerzen. „Der Palliativpatient hat ein Recht auf Schmerzbehandlung“, stellt die kürzlich in Wien verabschiedete „Deklaration für die Anerkennung von Palliativbetreuung und Schmerzbehandlung als Menschenrechte“ fest. Entsprechend der häufig dramatisch verlaufenden Entwicklung der Krankheit kommt es bei vielen Betroffenen trotz Dauertherapie gegen den chronischen Schmerz zu Durchbruchschmerzen, die eine besondere Herausforderung im Management darstellen.

 

Der überwiegende Teil der Tumorschmerzen kann von Ärzten im niedergelassenen Bereich behandelt werden. In manchen Fällen ist allerdings die Betreuung in spezialisierten Palliativstationen notwendig. Eine interdisziplinäre Einrichtung, die in Österreich, aber auch weltweit noch nicht flächendeckend etabliert ist. Der sinnvolle Einsatz von stark wirksamen Opioiden in der Schmerztherapie hat sich in den vergangenen Jahren zwar verbessert, immer noch müssen Palliativpatienten jedoch unnötig leiden. „Wir treten“, so Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Leiter der Klinischen Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie am AKH Wien, beim Anfang Mai in Wien abgehaltenen Europäischen Palliativkongress, „für einen besseren Zugang zu Opioiden und anderen Arzneimitteln ein, die in der Schmerzbehandlung und palliativen Symptomkontrolle wichtig sind. Hier geht es auch um besonders geeignete Verabreichungsformen und um speziell für Kinder geeignete Medikationen.“ Die zur Verfügung stehenden Medikamente wurden in jüngster Zeit um einige neue Formulierungen erweitert.

Drei Stufenschema als Leitfaden

Wesentlich ist zunächst eine sorgfältige Abklärung nicht nur der physischen Befindlichkeit, sondern auch der sozialen und psychischen Komponente. Das 1986 von der WHO veröffentlichte Stufenschema zur Behandlung von Tumorschmerzen ist weiterhin gültig. Damit ist ein Weg vorgegeben, wie auch zunehmend stärker werdende Schmerzen über einen längeren Zeitraum wirksam kontrolliert werden können. Auf jeder Stufe sind Begleitmedikationen bzw. -maßnahmen wie Beruhigungsmittel und Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide, Bisphosphonate, Calcitonin, Neuroleptika, Laxantien, Antiemetika und Antihistaminika, aber auch transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Krankengymnastik, Psychotherapie und andere Schmerzbewältigungsverfahren möglich. Eine ausreichende Schmerzbehandlung erhöht nicht nur die Lebensqualität des Patienten, sie kann aufgrund dieser Verbesserung lebensverlängernd wirken: durch den Gewinn an Kraft und Lebensmut sowie infolge der Verbesserung des immunologischen und physiologischen Zustands.

Den Patienten regelmäßig danach fragen

Die Häufigkeit von Durchbruchschmerzen wurde in einer Studie mit 64,8 Prozent der Tumorpatienten beziffert, wobei die Definition des Begriffs Durchbruchschmerz in den 24 beteiligten Ländern nicht einheitlich war. Dr. John Zeppetella, St. Claire Hospital Hastingwood, definiert Durchbruchschmerz als „transiente Schmerzexazerbation, die trotz eines relativ stabilen und adäquat kontrollierten Hintergrundschmerzes auftreten kann, entweder spontan oder im Zusammenhang mit spezifischen, vorhersehbaren oder unvorhersehbaren Triggern“. Im Durchschnitt erreichen Durchbruchschmerzen innerhalb von drei Minuten ihre maximale Intensität und dauern etwa eine halbe Stunde. Bei den meisten Patienten treten sie etwa viermal pro Tag auf – stellen also eine erhebliche Belastung dar. Dennoch werden sie im Praxisalltag nicht immer erkannt. Der Patient muss daher regelmäßig danach gefragt werden!

Fentanyl als Nasenspray oder Schmelztablette

Da herkömmliche, oral verabreichte Opioide ihre Wirkung erst 30 bis 45 Minuten nach der Einnahme entfalten – ein Zeitpunkt, zu dem ein durchschnittlicher Durchbruchschmerz bereits von selbst wieder abklingt –, beschäftigte sich die Forschung der vergangenen Jahre mit der Entwicklung von Formulierungen, die rascher wirken. Beim europäischen Palliativkongress in Wien wurden neue Opioid-Verabreichungsformen präsentiert, die dieses Kriterium erfüllen. Fentanyl eignet sich aufgrund seines raschen Wirkungseintritts und der relativ kurzen Wirkdauer sehr gut in dieser Indikation. Als Nasenspray oder Schmelztabletten gegeben, erreicht die Medikation Studien zufolge gegenüber der zu schluckenden Form einen wesentlich rascheren Wirkeintritt. Grundsätzlich sind Opioide die Reserve erster Wahl in der Schmerztherapie. Je nach Situation können aber auch andere, nämlich nicht-pharmakologische Maßnahmen wie Wärme/Kälte-Anwendungen oder Massage zum Einsatz kommen. An zusätzlichen Applikationsarten von Fentanyl wie transdermal, iontophoretisch oder hitzeaktiviert wird derzeit gearbeitet.

Fazit: Mit der Erweiterung der verfügbaren Medikamente wird auch in der Indikation Durchbruchschmerz die Versorgung von Patienten mit Tumorschmerzen verbessert. Die Weichen dazu stellt der behandelnde Arzt, der diese Optionen gemeinsam mit seinem Patienten und zu dessen Wohl optimal nutzen sollte.

Von Verena Kienast, Ärzte Woche 28 /2009

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