zur Navigation zum Inhalt
 
Schmerz 13. Juni 2008

Gemeinsam statt einsam

Jeder Patient hat nach einer Operation Anspruch auf eine adäquate Schmerztherapie. Die Qualität ist allerdings häufig fraglich. Regelmäßige Messungen der subjektiv empfundenen Schmerzstärke finden noch zu selten statt, obwohl dies eine unverzichtbare Voraussetzung für die individuell angepasste Therapie ist. Grundlage für diese Verbesserungen ist ein multimodales Konzept.

Einer im Jahr 2004 durchgeführten IMAS-Umfrage im Auftrag der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) zufolge erhalten Patienten nur bei Bedarf und nicht in festen Zeitintervallen ein Analgetikum, oder es werden Schmerzmittel in zu geringen Dosen verabreicht. Lediglich ein Drittel der befragten Patienten gab an, nach großen chirurgischen Eingriffen schmerzfrei gewesen zu sein. Eine vorsorgliche Aufklärung über die Möglichkeiten einer postoperativen Schmerztherapie erhielten nur 48 Prozent. Schmerzen nach Eingriffen können unterschiedliche Ursachen haben: Interventionsverursachte, etwa infolge der OP-Technik, oder aber patientenbezogene Ursachen, die in Zusammenhang mit vorbestehenden chronischen Schmerzen stehen. In jedem Fall kommt dem effektiven Schmerzmanagement in der postoperativen Phase eine besondere Bedeutung zu: Schmerzen erhöhen die sympathomimetische Aktivität und bewirken so eine Steigerung der Herzfrequenz, des systolischen Blutdrucks und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Schmerzen nach Operationen haben zudem eine Auswirkung auf die Chronifizierung. Perkins und Kehlet (Anesthesiology 2000) konnten in ihrer Arbeit zeigen, dass es nach Amputationen in 30 bis 81 Prozent der Fälle zu Stumpf- und Phantomschmerzen, bei Thorakotomien in 47 Prozent, nach Eingriffen an der weiblichen Brust in 11 bis 57 Prozent, an der Gallenblase in 3 bis 56 Prozent und nach Operationen der Leistenhernien in elf Prozent zu chronischen Schmerzen kommen kann.

Management beginnt bereits perioperativ

Postoperative Schmerzen müssen jedoch gar nicht erst entstehen, wenn die Schmerzbehandlung bereits vor dem Eingriff geplant wird. Grundsätzlich soll prä- und intraoperativ mit einer Schmerztherapie begonnen werden, sei es durch Regionalanästhesie oder durch Verabreichung lang wirksamer Analgetika vor dem Ende der Narkose in einer Dosierung, die den zu erwartenden postoperativen Schmerz abfängt. Das vermindert den physischen und psychischen Stress für den Patienten. Auch sollte der Betroffene möglichst schon vor einem Eingriff über die zu erwartenden Schmerzen und Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden. Das reduziert die Angst und somit auch die Schmerzen. Reicht das intraoperative Management nicht aus, kommt es darauf an, die auftretenden Schmerzen frühzeitig zu erkennen, um sie behandeln zu können. Eine exakte Schmerzmessung ermöglicht, die Dosierung der Schmerzmedikamente genau an die Bedürfnisse des Patienten anzupassen und Erfolg beziehungsweise Misserfolg der Maßnahmen zu erfassen.

Fast-Track

In diesem Zusammenhang hat die sogenannte Fast-Track-Chirurgie zu einer erheblichen Verbesserung für den Patienten beigetragen. Dieses aus Dänemark stammende Konzept funktioniert nach dem Motto: „Wenig Stress für den Körper bringt schnelle Erholung.“ Nach langjährigen Erfahrungen ist bekannt, dass nicht nur die Operationen selbst, sondern auch begleitende Maßnahmen Stressreaktionen auslösen, die eine Rekonvaleszenz erschweren. Genau hier setzt das Fast-Track-Konzept an, indem es auf eine optimale Vorbereitung und perioperative Behandlung von Patienten abzielt. Auch bei der Schmerzlinderung lassen sich Verbesserungen durch Fast-Track feststellen. Eine adäquate und opiatsparende Schmerztherapie kann am besten durch eine thorakale Periduralanästhesie erreicht werden. Die Vorteile der Regionalanästhesie gegenüber der systemischen Schmerzstillung liegen in der geringeren Sedierung, niedrigen pulmonalen Komplikationsraten, einer geringeren Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen sowie einer weitgehend ungestörten Erhaltung der Darmmotilität. Für den Patienten bedeutet das: Er fühlt sich schneller fit. Allein die Tatsache, dass der Patient ab dem zweiten Tag normale Nahrung zu sich nehmen und frei umhergehen kann, fördert das Gefühl der Rekonvaleszenz und weckt den Wunsch nach frühzeitiger Entlassung.

Multimodales Konzept

Um ein optimiertes postoperatives Management zu erreichen, müssen in erster Linie die organisatorischen Strukturen im Krankenhaus überdacht und verbessert werden. Postoperative Schmerztherapie besteht aus mehr als nur vielfach eingesetzten Analgetika in unterschiedlichen Kombinationen. Auch der postoperative Schmerz benötigt ein multimodales Konzept, in das Chirurgen, Anästhesisten und das Pflegepersonal eingebunden sind. Nach der Entlassung kommt aber auch dem Hausarzt eine entscheidende Rolle zu. Die Schmerztherapie kann hier in den meisten Fällen mit nichtopioiden Analgetika, die bereits stationär verabreicht wurden, fortgeführt werden. Klagt der Patient über einen längeren Zeitraum über starke Schmerzen, stehen so gut wie immer operationsbedingte Komplikationen dahinter: Das kann eine Nachblutung oder auch eine Anastomoseninsuffizienz sein. Bei Verdacht auf eine postoperative Komplikation muss der Patient unverzüglich an die Spitalsambulanz verwiesen werden. Es geht aber nicht nur um gutes Schnittstellenmanagement zwischen Spital, Ambulanzen und niedergelassenem Bereich, sondern auch um die Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten.

Postoperative Medikation

Als Basismedikation in der postoperativen Schmerztherapie hat sich Paracetamol gut etabliert. Nicht selten erfolgt die Schmerztherapie auch mit NSAR. Allerdings muss hier die Thrombozytenhemmung sowie der ungünstige Einfluss dieser Substanzen auf die Nierenfunktion und das Risiko von gastrointestinalen Blutungen berücksichtigt werden. Bei längerer Anwendung sollte daher immer ein effektiver Magenschutz verabreicht werden. Neue COX-2-Hemmer beeinflussen hingegen gezielt das COX-2-Enzym, das die Entzündung und den Schmerz verursacht. Da sie nicht auf die Thrombozytenaggregation wirken, verringern Coxibe insbesondere auch die Gefahr einer medikamentös bedingten postoperativen Blutung. Als weiteres Nichtopioidanalgetikum kommt Metamizol bei viszeralen Schmerzen zur Anwendung. Bei mittelstarken Schmerzen kann als zusätzliche Bedarfsmedikation rasch wirksames Tramadol in Tropfenform verabreicht werden. Bei starken Schmerzen ist die Kombination von Nichtopiatanalgetika und Opioiden zu empfehlen.
Ist der Patient ausreichend wach und kooperativ, kann stationär das patientenkontrollierte intravenöse bzw. epidurale Schmerzmanagement (PCIA, PCEA) angewandt werden. Dabei bestimmt der Patient selbst, wann er die Bolusgaben eines Analgetikums erhält, und kann diese Applikation innerhalb bestimmter Grenzen selbst auslösen. Seit kurzem ist ein vergleichbares iontophoretisches transdermales Systems (ITS) mit Fentanyl verfügbar, das ebenfalls vom Patienten bedient wird. Ein Kontrollmechanismus verhindert Überdosierungen.

Neues PCA-System mit Fentanyl

Eine neue PCA-Technik wurde nun in Österreich eingeführt. Das neue, nicht-invasive, iontophoretische Patienten-Aktivierte Transdermale System (IONSYSTM) dient der Verabreichung von Fentanyl durch den Patienten zur Behandlung akuter, mäßiger bis starker postoperativer Schmerzen ausschließlich im Krankenhaus. Die ersten Untersuchungen zur iontophoretischen Anwendung von Fentanyl zeigten, dass diese Technik bei der Therapie akuter postoperativer Schmerzen eine echte Alternative zur intravenösen Anwendung von Fentanyl darstellt. Dies unter anderem, weil eine elektronisch gesteuerte Dosierung unabhängig von der Verabreichungshäufigkeit eine stets gleichmäßige, reproduzierbare Abgabe von Fentanyl ermöglicht.
In drei placebokontrollierten klinischen Studien der Phase III zeigte sich IONSYSTM dem Placebo überlegen, wobei sich in allen Studien unter IONSYSTM eine geringere Abbruchrate, höhere Patientenzufriedenheit mit der Schmerzlinderung, eine bessere globale Einschätzung durch den Prüfarzt und ein besserer letzter erhobener Schmerzscore zeigte. Ebenso in Vergleichsstudien mit einer i.v. Morphin-PCA erwies sich die neue PCA-Technik als therapeutisch äquivalent, wobei allerdings signifikant mehr Patienten über eine „ausgezeichnete“ Schmerzkontrolle mit dem neuen IONSYSTM-System berichteten.

Schwächstes Glied Organisation

Die Schmerztherapie scheitert letzten Endes aber immer an der Organisation. Wir müssen die organisatorische Struktur verbessern. So sollte ein Akutschmerzdienst für 24 Stunden zur Verfügung stehen. Ein unbedingtes Muss ist die Schmerzmessung und die Dokumentation von Wirkung und Nebenwirkung der analgetischen Methoden sowie die Implementierung von Algorithmen oder Guidelines. Um optimale postoperative Schmerztherapie zu erwirken und die Organisation zu verbessern, bedarf es einer intensiven Zusammenarbeit zwischen den anästhesiologischen und den chirurgischen Abteilungen unter Einbeziehung aller beteiligten Fachdisziplinen. Nur der gemeinsame Weg führt zum besten Benefit unserer Patienten.

Prof. Dr. Rudolf Likar ist Leiter des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin am Landeskrankenhaus Klagenfurt.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben