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Neurologie 17. April 2008

Fibromyalgie: Komplexe Diagnose

Klare Guidelines, eine umfassende Anamnese sowie die Abklärung der sogenannten Tenderpoints helfen bei der Diagnostik der Fibromyalgie, dieser komplexen und als sehr belastend beschriebenen Erkrankung.

 Klinische Symptome

„Etwa zwei Prozent der Gesamtbevölkerung sind an Fibromyalgie erkrankt“, hielt Dr. Clemens Kaufmann, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapeut und ärztlicher Leiter des Therapiezentrums Buchenberg/Waidhofen an der Ybbs, im Rahmen des Pfizer-Schmerzsymposiums Ende Jänner in Wien fest. Der Name der Erkrankung leitet sich von Fibros (Faser), Myos (Muskel) und Algos (Schmerz) ab. Das schwierig zu diagnostizierende Störungsbild wurde lange Zeit als „eingebildete Krankheit“ abgetan. Erst die Etablierung der Diagnosekriterien durch das American College of Rheumatology im Jahr 1990 ermöglichte die – relativ – klare Abgrenzung der Fibromyalgie von anderen Muskelerkrankungen und Schmerzsyndromen, wie etwa dem myofaszialen Schmerzsyndrom.

Beträchtliche Folgen

„Frauen sind deutlich häufiger von Fibromyalgie betroffen als Männer“, so Kaufmann weiter: Das Verhältnis beträgt 4-7 zu 1. Die Erkrankung ist zwar nicht lebensbedrohlich, allerdings sind die Folgen, die der oft jahrelange Leidensweg der Betroffenen nach sich zieht, beträchtlich: Die Lebensqualität ist ebenso eingeschränkt wie die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Hohe direkte (häufige Arztbesuche) und indirekte (Arbeitsausfälle, Frühpension) Kosten sind die Folge der Erkrankung. Dazu kommt, dass es im Durchschnitt rund acht bis zehn Jahre dauert, bis eine korrekte Diagnose gestellt wird.

Ursache unklar

Wie es zur Fibromyalgie kommt, ist unklar. „Mittels MRT konnte allerdings festgestellt werden, dass sich die Hirndurchblutung verändert“, erläuterte Kaufmann. „Die Schmerzareale vergrößern sich, die Aktivität der Neurotransmitter Serotonin und Dopamin dagegen ist vermindert.“ Menschen, die an einer Depression leiden, weisen eine höhere Prävalenz für Fibro­myalgie auf als gesunde Menschen. Auch Angststörungen treten unter Fibromyalgie-Patienten gehäuft auf. Fibromyalgie-Patienten haben zudem häufig psychische Traumen durchmachen müssen. „Eine exakte Anamnese muss daher am Anfang jedes diagnostischen Prozesses stehen“, mahnte Kaufmann.

Zudrücken erlaubt

Zur typischen Schmerzsymptomatik kommen eine Reihe weiterer klinischer Symptome. Dazu gehören Schlaflosigkeit ebenso wie Tagesmüdigkeit (siehe Kasten 1). „All diese Symptome können mit der Fibromyalgie unter einen Hut gebracht werden – vorausgesetzt, die Kriterien der Guidelines werden erfüllt“, sagte Kaufmann. Eine deutsche Übersetzung der Guidelines findet sich unter www.fibromyalgie-fms.de/. Die Klassifikationskriterien für Fibromyalgie sind in den Guidelines ebenfalls genau festgelegt. Vor allem der Druck auf die 18 Tenderpoints mit einem Druck von 4 kg/cm2 kann Aufschluss über das Vorliegen der Schmerzerkrankung liefern. „Sollten Sie nicht wissen, wie viel 4 kg/cm2 ist, legen Sie einfach den Zeigefinger auf die Waage und drücken Sie zu, bis dieser Druck erreicht ist“, bot Kaufmann diagnostische Hilfestellung an.

Bunter Strauß

Das Spektrum der Differentialdiagnosen ist weit und reicht von Weichteilrheumatismus über myofasziales Schmerzsyndrom und Karzinome bis hin zu Neuroborreliose und neuropathischem Schmerz. Auch eine Reihe von psychischen Erkrankungen tritt im Schmerzgewand auf, z. B. die somatoforme Schmerzstörung und Neurasthenie, aber auch affektive Störungen und die posttraumatische Belastungsstörung.

Wie diagnostizieren?

„Klinisch spielt die (Familien-) Anamnese eine wesentliche Rolle“, hielt Kaufmann fest, „dazu muss eine internistische und neurologisch-psychiatrische Durchuntersuchung kommen.“ Zur Differentialdiagnose sollte auch eine umfassende Laboruntersuchung vorgenommen werden. „Allerdings sind Laborwerte wie Blutsenkungsgeschwindigkeit, CPK und SGOT für die Diagnose der Fibromyalgie nicht heranzuziehen: Diese Werte sind ebenso normal wie die Testung auf den Rheumafaktor und auf antinukleäre Antikörper negativ“, sagte Kaufmann.

Erleichterte Patienten

Zur adäquaten Behandlung der Fibromyalgie spielt die Patienteninformation und -schulung eine wesentliche Rolle: „Viele Patienten sind erleichtert, wenn sie endlich eine Diagnose haben“, so Kaufmann. Es wurde festgestellt, dass allein die Erstellung der Diagnose einen positiven therapeutischen Effekt hat, der bis zu mehr als drei Jahren nachweisbar bleibt. Die Therapie der Fibromyalgie fußt auf mehreren Säulen: Dazu gehört – neben der bereits erwähnten Patientenschulung – die Pharmakotherapie, physikalische Therapie, Trainings- und Entspannungstherapie, eine psychologische Schmerztherapie, eine Psychotherapie sowie die multimodale Rehabilitation (siehe Kasten 2).

Hilfreich und unwirksam

Starke Evidenz für die Wirksamkeit einer Pharmakotherapie bestehen derzeit für Amitriptylin, das bereits in Metaanalysen untersucht wurde, sowie für Pregabalin, das erste in den USA für die Therapie der Fibromyalgie zugelassene Medikament. In Österreich ist es in dieser Indikation noch nicht zugelassen. Wirksamkeit zeigen unter anderem SSRI und SNRI (z.B. Duloxetin, Venlafaxin). „Als weitgehend unwirksam haben sich nichtsteroidale Antirheumatika, Kortikosteroide, Opioide und Magnesium erwiesen“, hielt Kaufmann fest. In der physikalischen Therapie bewähren sich großflächige Wärme-Anwendungen, Ganzkörper-Hyperthermie, Thermal-, Heublumen- oder Kohlensäurebäder. Auch TENS oder Interferenzstrom und Ultraschall sowie milde Heilmassagen erweisen sich als schmerzlindernd.
„Starke Evidenz gibt es auch für die Wirksamkeit eines kardiovaskulären Übungsprogramms“, erläuterte Kaufmann. „Allerdings sollte dabei darauf geachtet werden, mit maximal 50 Prozent der Maximalherzfrequenz zu trainieren.“ Auch eine kognitive Verhaltenstherapie und Stressbewältigungsprogramme dienen der Schmerzerleichterung. Als nicht hilfreich erwiesen sich eine forcierte Behandlungsintensität, Injektionen in Druckpunkte und Dehnübungen.
Zusammenfassend hielt Kaufmann die Wichtigkeit einer umfassenden Untersuchung und einer exakten Diagnosestellung für den Fibromyalgiepatienten fest: „Diese Menschen haben oft einen jahrelangen Leidensweg hinter sich. Sie haben ein Recht auf eine Diagnose.“ Für therapeutischen Nihilismus sieht der Neurologe keinen Anlass: „Es gibt viel, das man zur Linderung der Fibromyalgie tun kann.“

Quelle:
5. Pfizer-Schmerzsymposium
26. Jänner 2008, Wien

Sabine Fisch, Ärzte Woche 16/2008

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