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Rheumatologie 29. Oktober 2007

Neuigkeiten für die Praxis

Von Dr. Ulrike Stuby, Linz

Vom 13. bis 16. Juni 2007 fand in Barcelona der jährliche Kongress der European Lieague Against Rheumatism (EULAR) statt. In 118 wissenschaftlichen Sitzungen und 1.400 Posterpräsentationen informierten sich 12.000 Teilnehmer über Neuigkeiten aus dem großen Gebiet der rheumatologischen Forschung. Das Spektrum der Inhalte war breit gefächert. Neben Ergebnissen der Grundlagenforschung (Schwerpunkt Genetik, Ätiopathogenese, Immunologie) wurden epidemiologische Untersuchungen ebenso wie die neuesten Ergebnisse großer Medikamentenstudien präsentiert. Die gleichzeitig stattfindende Tagung der Sozialen Ligen im Rahmen des EULAR gestaltete sich durch qualitativ hochwertige Vorträge gerade für den in der Praxis tätigen Rheumatologen zu einer idealen Ergänzung und wurde von den österreichischen Kollegen gut besucht.
„Patients´ view and perception“ wird zunehmend zentral in ärztliche Behandlungsentscheidungen miteinbezogen werden müssen. Das findet auch seinen Niederschlag in neuen Aktivitätsscores, in denen die Selbsteinschätzung des Patienten als Maß für die Krankheitsaktivität zunehmend höher bewertet wird. Patientenschulung und Training in Selbstmanagement durch „Health Profession­als“, d.h. Rheumaschwestern, Psychologen, trainierte Patienten, aber auch ein gleich effektives „E-Health“-Patientenbetreuungsprogramm wurde von der Radboud-Universitätsklinik Nijmegen (Niederlande) vorgestellt. Bei mündigen, informierten Patienten zeigt sich eine bessere Lebensqualität.

Einfluss von Umweltfaktoren

Interessantes für den praktisch tätigen Arzt bringen die Ergebnisse epidemiologischer Studien, die den Einfluss genetischer und Umweltfaktoren auf Auftreten und Verlauf der häufigsten entzündlich rheumatischen Erkrankung, der chronischen Polyarthritis (cP, RA), haben. Zwei schwedische Untersuchungen der Universität Malmö machen den Einfluss von Rauchen und Ernährung auf die Entwicklung einer cP deutlich. Bergström et al. zeigten in einer großen Studie, die zwischen 1991 und 1996 über 3.000 Personen einbezog, dass Rauchen ein starker Prädiktor (OR 1,77) für das Auftreten einer cP ist. Bei CCP-Antikörper-positiven Individuen ist das Risiko für die Entwicklung einer cP um das Fünffache erhöht und auch der Schweregrad der cP ist höher als bei Nichtrauchern. Das Einstellen des Nikotinkonsums ist somit die wichtigste prophylaktische Maßnahme und auch für die Behandlung der cP von Bedeutung.
Eine weitere schwedische Studie zeigt, dass interessanterweise der regelmäßige Konsum von zumindest drei „units“ Alkohol pro Woche (eine „unit entspricht ca. acht bis zehn Gramm Alkohol) das Risiko, an einer cP zu erkranken, senkt. Dosisabhängig lässt sich durch reglmäßigen Alkoholkonsum eine Risikoreduktion um bis zu 50 Prozent erreichen.

Adipositas als Risiko

Adipositas stellt hingegen nicht nur im Hinblick auf das an sich schon bei cP-Patienten erhöhte kardiovaskuläre Risiko ein Problem dar. Eine norwegische Studie zeigte, dass adipöse cP-Patienten (BMI = 30) im Gegensatz zu Übergewichtigen (BMI = 25 und < 30) schlechtere Scores in Hinblick auf Schmerz, Krankheitsaktivität sowie Alltagsfunktionen und Lebensqualität zeigen.
Positive epidemiologische Nachrichten kommen hingegen aus den Niederlanden (Erasmus-Universität Rotterdam). Schwangerschaft, von der manche Ärzte cP-Patientinnen (zu Unrecht) noch immer abraten, führt im Gegenteil, so stellte sich anhand dieser ersten prospektiven Studie zu diesem Thema heraus, zu einer statistisch signifikanten Verbesserung der cP während des ersten bis dritten Trimesters (gemessen am DAS-Index und CRP). Eine Verbesserung konnte bei 40 Prozent der Schwangeren festgestellt werden. Nach der Geburt blieben 64 Prozent in ihrer Krankheitsaktivität stabil oder verbesserten sich. Die Einnahme von DMARDs (Basistherapeutika) wurde in den meisten Fällen fortgesetzt (Salazopyrin 32 Prozent, Prednisolon 35 Prozent, Hydroxychloroquin ein Prozent, Gold intramuskulär ein Prozent).

Neue Medikamente

Ein wesentliches Thema und von vielen schon heftig erwartet waren die Studienberichte zu neuen Medikamenten für chronische Polyarthritis. Nach nunmehr zehnjährigem Einsatz der Biologicals, im Wesentlichen der TNF-Blocker, konnte einerseits die Langzeitsicherheit dieser Medikamente eindrücklich dargestellt werden. Andererseits hat sich allerdings die Hoffnung, mit TNF-Blocker-Therapie alle cP-Patienten in einen zufriedenstellenden Zustand zu bringen, nicht erfüllt. Bis zu ein Drittel der Patienten sprechen nicht oder nur ungenügend auf eines oder mehrere Medikamente dieser Substanzklasse an. Für diese Patienten eröffnen sich mit der Einführung weiterer Biologicals, die andere Wirkungsweisen und Angriffspunkte haben als TNF-Blocker, neue und positive Perspektiven.
Eine der neuen Substanzen ist Abatacept. Es vermag die Aktivierung der T-Zellen durch Blockade des CD80/CD86-Liganden zu hemmen (sogenannte Costimulationsblockade). Abatacept wird als kurze Infusion (30 Minuten) nach einer Aufsättigungsphase alle vier Wochen gegeben. Die Infusionen sind nach den bisherigen Erfahrungen gut verträglich. Infusionsreaktionen treten sehr selten auf. Eine Begleitmedikation mit Methotrexat muss durchgeführt werden. Vorbehalten ist diese Therapie nicht nur in Österreich cP-Patienten, die auf TNF-Blocker nicht ausreichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Auch bei der juvenilen Arthritis ist Abatacept wirksam.
In einer Studie wurde Abatacept mit dem TNF-Blocker Infliximab verglichen. Beide Medikamente hatten eine vergleichbar gute Wirkung. In noch früheren Phasen der Entwicklung befinden sich Tocilizumab, ein IL-6-Antikörper und Certolizumab-Pegol (ein TNF-Blocker mit verlängerter Wirkung). Beide zeigen in den bisherigen Studien eine eindrucksvolle Wirkung auf die Symptome der cP.

Neue Erkenntnisse

Zusammenfassend bot der EULAR 2007 viele Neuigkeiten aus allen Bereichen der Rheumatologie. Die Vorstellungen von neuen Erkenntnissen in der Grundlagenforschung rheumatischer Erkrankungen und von innovativen, viel versprechenden Therapeutika vor allem für die entzündlich rheumatischen Erkrankungen gehörten zu den Höhepunkten dieser Tagung.

Kontakt: Dr. Ulrike Stuby, AKH der Stadt Linz, Rheuma-Ambulanz, 2. Medizinische Abteilung
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