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Orthopädie 4. Juli 2007

Der entzündliche Rückenschmerz

Von Dr. Theresa Kapral, Wien

Rückenschmerzen sind nach Atemwegsproblemen die zweithäufigste Ursache für Arztbesuche beim Allgemeinmediziner und darüber hinaus die häufigste Ursache für Invalidität bei Menschen unter 45 Jahren. Etwa 60 bis 80 Prozent der Bevölkerung sind zumindest einmal im Leben von Rückenschmerzen betroffen. Aufgrund ihrer Häufigkeit in der täglichen Praxis und der Vielfalt ihrer Ursachen stellen sie eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Sehr oft ist eine exakte Definition des Schmerzes aufgrund der Komplexität der Strukturen im Bereich des Rückens nicht möglich. Morphologisch fassbare Veränderungen, so massiv sie auch sein mögen, verursachen oft kaum Beschwerden, andererseits ist es ein wohlbekanntes Phänomen in der täglichen Praxis, dass wir bei Patienten mit glaubhaft massiven Schmerzen keinerlei fassbares Substrat finden.
Besonders bei der ankylosierenden Spondylitis (AS), deren Leitsymptom der entzündliche Rückenschmerz ist, stellt die oft viele Jahre dauernde Latenz vom Auftreten der ersten klinischen Symptome bis zum radiologischen Nachweis einer Sakroiliitis ein großes Problem bei der Diagnosestellung dar.
Die Prävalenz der Erkrankung in Europa liegt zwischen 0,2 und 1,0 Prozent. AS und andere Spondylarthropathien machen insgesamt bis zu fünf Prozent der Patienten mit chronischem Rückenschmerz in der ärztlichen Praxis aus, aber trotz der frühen Manifestation des Rückenschmerzes und des chronischen Verlaufs wird die Diagnose einer AS immer noch sehr spät, im Durchschnitt fünf bis zehn Jahre nach Auftreten der ersten Symptome gestellt. Die Hauptursachen für die verzögerte Diagnose sind einerseits die erst nach einigen Jahren nach Auftreten der ersten Symptome radiologisch erkennbare Sakroiliitis und die Tatsache, dass normalerweise für die Diagnosestellung die modifizierten New-York-Kriterien (siehe Kasten) angewandt werden , die eine radiologische Sakroiliitis Grad 2 beidseitig oder Grad 3 einseitig verlangen. Es stellt eine große Herausforderung dar, unter den vielen Patienten mit chronischem Rückenschmerz in der allgemeinmedizinischen Praxis jene ca. fünf Prozent mit entzündlicher Wirbelsäulenerkrankung herauszufiltern.

Mehr Schmerzen in der Nacht

Der entzündliche Rückenschmerz tritt im Gegensatz zu Rückenschmerzen auf der Grundlage degenerativer Wirbelsäulenveränderungen vor allem bei Ruhigstellung des Achsenskeletts auf. Er verstärkt sich also typischerweise während des Schlafes in der Nacht oder auch während längerer Ruhephasen tagsüber und bessert sich durch körperliche Bewegung. Bei Patienten mit Rückenschmerzen nichtentzündlicher Genese erfolgt eher eine Schmerzzunahme durch Bewegung und eine Besserung in Ruhe.
Für die Diagnose des entzündlichen Rückenschmerzes sind folgende Kriterien als besonders wichtig hervorzuheben:
1. Besserung durch Bewegung und nicht durch Ruhe,
2. Morgensteifigkeit von > 30 Minuten.
Diese Kriterien erreichen gemeinsam mit dem Schmerz in der zweiten Nachthälfte und dem wechselnden Gesäßschmerz eine Sensitivität von 70 Prozent und eine Spezifität von 81 Prozent. Das bedeutet, dass nur etwa 70 bis 80 Prozent der Patienten mit AS den typischen entzündlichen Rückenschmerz angeben und dass etwa 20 bis 25 Prozent der Patienten mit anderer Genese ebenfalls die typischen entzündlichen Rückenschmerzen aufweisen.
Für die Diagnosestellung der AS sind daher weitere typische klinische Merkmale wie die Enthesitis, Uveitis oder periphere Arthritis wichtige Wegweiser. Zudem sind Laborbefunde, insbesondere die Entzündungsparameter CRP und BSG für den diagnostischen Ablauf hilfreich. Jedoch sind bei einem nicht unerheblichen Anteil (angeblich bis 40 Prozent) der Patienten diese Parameter oft normal. Zwar sind 95 bis 97 Prozent der Patienten mit AS Träger des Haplotypen HLA-B27, andererseits findet sich dieses Merkmal bei sieben bis acht Prozent der Bevölkerung. Umgekehrt entwickeln nur ein bis zwei Prozent der HLA-B27-positiven Menschen eine AS. Der HLA-B27-Befund sollte daher immer im Zusammenhang mit dem klinischen Bild (entzündlicher Rückenschmerz?) interpretiert werden.
Schließlich sind natürlich diverse bildgebende Verfahren zur weiteren Diagnostik unbedingt notwendig, wobei die Diagnose einer AS auch ohne radiologischen Nachweis einer Sakroiliitis möglich sein sollte, da diese Entzündung oft erst nach einiger Zeit (häufig erst nach Jahren) radiologisch erkennbar wird und in einem frühen Stadium allenfalls in der Magnetresonanztomographie (MRT) visualisiert werden kann. Trotz der relativ hohen Kosten und der nur begrenzten Verfügbarkeit der Untersuchung ist daher bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Wirbelsäulenerkrankung und hinsichtlich Sakroiliitis-negativer Röntgenbefunde unbedingt eine MRT der Sakroiliakalgelenke anzustreben. Auch eine Computertomographie (CT) hat bezüglich der Darstellung deutliche Vorteile im Vergleich zur konventionellen Röntgenaufnahme, allerdings darf die relativ hohe Strahlenbelastung der Untersuchung nicht außer Acht gelassen werden.
Da sich die im letzten Jahrzehnt angewandten ESSG-Klassifikationskriterien für die Diagnosestellung bei frühen Fällen als nicht optimal erwiesen, wurde von Rudwaleit et al. 2004 eine neue Herangehensweise zur frühen Diagnose bei Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz ohne eindeutige radiologische Veränderungen vorgeschlagen. Als relevante Testparameter wurden der entzündliche Rückenschmerz, die periphere asymmetrische Arthritis, Enthesitis der Ferse, Daktylitis, akute anteriore Uveitis, Psoriasis, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, positive Familienanamnese für Spondylarthropathie (SpA), erhöhte Entzündungsparameter (BSG/CRP), HLA-B27, das gute Ansprechen des Rückenschmerzes auf NSAR und die Magnetresonanztomographie festgestellt. Nun kann man basierend auf dem Bayeschen Theorem anhand von Sensitivität und Spezifität des jeweiligen Testparameters die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer SpA berechnen (siehe Tabelle).

 Frühdiagnose

Frühe Diagnose möglich

Eine Krankheitswahrscheinlichkeit von 90 Prozent oder mehr wird von den Autoren als ausreichend angesehen, um die Diagnose einer axialen SpA mit hinreichender Sicherheit stellen zu können (siehe Abbildung). Da der entzündliche Rückenschmerz die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer axialen SpA auf nur 14 Prozent erhöht, müssen zusätzlich unbedingt noch weitere SpA-Merkmale, wie zum Beispiel in Laborbefunden oder entzündliche Veränderungen im MRT, vorhanden sein, um eine Krankheitswahrscheinlichkeit von = 90 Prozent zu erreichen. Mit der MRT haben wir, wie erwähnt, heute natürlich auch die Möglichkeit, eine Entzündung in den Sakroiliakalgelenken in der Frühphase zu erfassen, lange noch bevor es zu nativradiologischen Veränderungen kommt. Zusammenfassend sollten also diese Tests bei Patienten mit chronischen, also länger als drei Monate bestehenden, tiefsitzenden Rückenschmerzen relativ früh durchgeführt werden.

 Wahrscheinlichkeit der Spondyloarthritis

Kontakt: Dr. Theresa Kapral, Klinische Abteilung für Rheumatologie, Universitätsklinik Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
E-Mail:

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