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Orthopädie 4. Juli 2007

Der weichteilrheumatische Schmerz: Differenzialdiagnose

Von Dr. Julia Fuchs, Wien

Bis zu einer von sieben Patienten sucht Ärzte verschiedener Fachrichtungen wegen Schmerzen des Stütz- und Bewegungsapparates auf. Für den behandelnden Arzt gilt es, entzündlich-rheumatische Erkrankungen von degenerativen Erkrankungen rasch zu unterscheiden. Der weichteilrheumatische (extraartikuläre) Schmerz ist im klinischen Alltag ein oft unterdiagnostiziertes und konsekutiv nicht ausreichend therapiertes Krankheitsbild, zumal oft eindeutige Symptome fehlen.

Anamnese

Gerade bei unspezifischen muskuloskelettalen Beschwerden ist eine genaue Anamneseerhebung unerlässlich. Zunächst sollten akute Symptome, die schnelles Handeln erfordern, ausgeschlossen werden: Trauma, Fieber, Sensibilitätsverlust, motorische Ausfälle, Durchblutungsstörungen. In weiterer Folge gibt eine genaue Beschreibung des empfundenen Schmerzes zumeist entscheidende Hinweise zur weiteren Diagnostik:

• Lokalisation
• Beginn (akut/schleichend) und Dauer
• Verschlimmernde Faktoren (Kälte/Hitze, Bewegung/Immobilisierung)
• Symmetrie
• Morgensteifigkeit

Eine genaue Medikamentenanamnese ist ebenso wichtig. Dass muskuläre Schmerzen eine Folge unerwünschter Arzneimittelwirkung sein können, wird nicht selten vom behandelnden Arzt vergessen. Am häufigsten werden sie ausgelöst durch: hHMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Clofibrate und -Analoga, Cyclosporin, Zidovudin (AZT), D-Penicillinamin, Ethanol, Isoniazid, Thyreostatika, Kortison („Kortisonmyopathie“).
Eine genaue physikalische Untersuchung ist in der Folge angezeigt, womit der Untersucher zumeist zwischen weichteilrheumatischen Problemen, entzündlichen und nichtentzündlichen Gelenkerkrankungen unterscheiden kann. Unbedingt detektiert werden sollten Überwärmung, Ergussbildung und bewegungsabhängige Schmerzen als Kardinalzeichen der Synovitis; Druckempfindlichkeit einzelner Gelenke sowie eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit. Die Beurteilung von Sehnen und Sehnenscheiden ist durch Palpation des gesamten Sehnenverlaufs erfassbar, die Prüfung verschiedener Triggerpunkte ist eine diagnostische Hilfe zur Abgrenzung von Periarthropathie.

 Anamnese

Welche Labortests?

BSG und CRP als Marker der generalisierten Entzündung; Blutbild; Leber- und Nierenfunktionsparameter als organspezifische Tests; Muskelenzyme; Schilddrüsenparameter; Kalzium, alkalische Phosphatase; Harnsäure; Rheumafaktor, ANA. Weiterführende Tests sind je nach Verdachtsdiagnose durchzuführen.
Die TSH-Bestimmung ist sinnvoll, da Patienten mit Hypothyreose oftmals an unspezifischen Arthralgien und Myalgien leiden können (in manchen Fällen geht mit diesen unspezifischen Symptomen bei Hypothyreose auch eine geringe CK-Erhöhung einher).

Generalisierte weichteilrheumatische Syndrome

Fibromyalgiesyndrom. Ein Fallbeispiel: Eine 45-jährige Patientin klagt über diffuse Ganzkörperschmerzen, Schwäche und Abgeschlagenheit. Die Beschwerden bestehen seit mehreren Monaten, physikalische Therapie hat nur eingeschränkt geholfen. Es bestehen zunehmend Schlafstörungen; die Patientin berichtet, auch in der Arbeit nicht mehr leistungsfähig zu sein. „Niemand weiß, was ich hab“. Die physikalische Untersuchung ergibt keinen klinischen Hinweis auf ein entzündliches Geschehen (keine Synovitiden), manche Gelenke periartikulär druckschmerzhaft, keine Muskelschwäche, keine neurologischen Ausfälle. BSG und CRP sind normal.
Die Krux an der Diagnose dieses Syndroms ist das Fehlen von objektivierbaren „Markern“. Zur Diagnose des Fibromyalgiesydroms FMS führt letztendlich die Anamnese eines generalisierten Schmerzes, der länger als drei Monate anhält. Definitionsgemäß besteht dieser Schmerz in mindestens drei Körperregionen (rechte bzw. linke Körperhälfte, oberhalb bzw. unterhalb der Taille, Achsenskelett). Zusätzlich besteht eine erhöhte Druckschmerzhaftigkeit mit verbaler Schmerzangabe bei digitaler Palpation an mindestens elf von 18 sogenannten Tender Points (siehe Kasten).
Abgesehen von den definierten Klassifikationskriterien bestehen bei der Fibromyalgie sehr häufig zusätzliche Symptome wie Müdigkeit, Cephalea, Reizdarmsyndrom, ausgeprägte Depressionen, Restless-Legs-Syndrom, Kiefergelenksschmerzen und bei Frauen ein prämenstruelles Syndrom.
Diese Symptome verzögern oftmals die Diagnose: Der Neurologe behandelt chronische Kopfschmerzen, der Gastroenterologe das Reizdarmsyndrom, der HNO-Arzt das Temporomandibulargelenk-Syndrom, der Kardiologe die Kostochondritis, der Gynäkologe das PMS und schließlich erst der Rheumatologe das FMS.
Zusammenfassend deutet die Kombination aus generalisierten Myalgien, Druckschmerzhaftigkeit der tender points, Müdigkeit, Schlafstörungen, keineen objektivierbaren Gelenksentzündungen sowie normalem BSG und CRP auf ein FMS hin.
Polymyalgia rheumatica. Ein Fallbeispiel: Ein 70-jähriger Patient klagt über diffuse Muskelschmerzen, zunehmende Schwäche und Müdigkeit. Er kann sich die Haare nicht mehr kämmen und hat im letzten halben Jahr fünf Kilo abgenommen. Am Morgen ist sein ganzer Körper steif – für ca. zwei Stunden. Es fällt ihm schwer, die Arme zu heben. Einfache Alltagstätigkeiten gelingen nicht mehr.
Zur Diagnose der Polymyalgia rheumatica PMR führen nach Bird/Wood drei der folgenden Kriterien:

• symmetrische Schulterschmerzen/ Steifigkeit,
• Krankheitsbeginn ≤ 2 Wochen,
• BSG > 40 mm/h,
• Morgensteifigkeit ≥ 1 Stunde,
• Patientenalter ≥ 65 Jahre,
• Depression und/oder Gewichtsverlust,
• beidseitiger Druckschmerzhaftigkeit der oberen Extremitäten.

Bis zu 15 Prozent aller PMR-Patienten entwickeln eine Arteriitis temporalis, welche sich typischerweise in Cephalea, Visusstörungen, Kiefergelenksschmerzen sowie einer druckdolenten Temporalarterie äußert. Ein akuter Visusverlust ist durch fehlende Behandlung irreversibel. Bei der Verdachtsdiagnose einer PMR ist daher IMMER die Evaluierung einer möglichen Arteriitis temporalis ein Muss!
Bei einem klinischen Verdacht auf Temporalarteriitis steht die sofortige Behandlung und nicht die diagnostische Biopsie im Vordergrund, wenngleich sie nach Therapieeinleitung erfolgen sollte.
Poly-/Dermatomyositis. Ein Fallbeispiel: Eine 45-jährige Frau klagt über diffusen Muskelschmerz und Schwäche. Sie kann kaum aus dem Sessel aufstehen. Die Beschwerden bestehen seit sechs Monaten mit Morgensteifigkeit von zwei bis drei Stunden. Haare bürsten und auf Zehen stehen seien kein Problem. Klinisch: keine Synovitiden, symmetrische Kraftgradminderung an oberen und unteren Extremitäten. Es sind keinerlei neurologische Ausfälle objektivierbar.
Eine proximale Muskelschwäche lässt eine Myopathie vermuten (im Gegensatz zur Polymyalgia rheumatica, bei der Steifigkeit und Schmerzen im Vordergrund sind).
Die Diagnose einer Polymyositis wird laborchemisch erhärtet durch erhöhte Spiegel von CK (cave: Erhöhung auch bei Trauma, Überbelastung, Medikamenteninduziert), Aldolase, GOT, GPT und LDH. Bei erhöhten ANA-Werten ist die Subsets-Bestimmung weiter ziehlführend. Bei 40 Prozent treten positive Jo1-Autoantikörper auf. Paraneoplastische Myositiden sind häufiger Jo1-negativ.
Ein EMG-Befund ist zur Diagnosesicherung ebenfalls essenziell (Fibrillationen, hochfrequente Entladungen) sowie letztlich eine Muskelbiopsie, in der sich typischerweise gleichzeitig lymphozytäre Infiltrate, Muskelfaserregenerationen und segmentale Muskelnekrosen zeigen.
Bei der Dermatomyositis kommt es zusätzlich zu typischen Hautmanifestationen. Die Gottronschen Papeln sind livide, schuppende Papeln über den Fingergelenken (DD Psoriasis, hier die Effloreszenzen am Fingerrücken zwischen den Gelenken); das heliotrope Erythem im Bereich von Oberlidern und Wangen ist ebenfalls pathognomonisch. Nicht zu vergessen ist, dass die Poly-/Dermatomyositis einen geringen Prozentsatz aller Myositiden ausmacht. Wie oben bereits erwähnt, ist an nichtsystemisch-inflammatorische Ursachen unbedingt zu denken: Hypothyreose, Hypokaliämie, chronischer Alkoholabusus, Medikamente.

Lokale Schmerzsyndrome

Tendomyosen. Sie stellen die häufigste Form des Weichteilrheumatismus in der klinischen Praxis dar. Charakteristisch weisen die schmerzhaften Muskeln bzw. Muskelgruppen tastbare Verhärtungen auf. Schmerzen werden durch einseitige Beanspruchung, Fehlhaltungen, Kälte, Nässe etc. verstärkt. Häufig lokalisiert sind sie paravertebral, parascapulär sowie zervikal.
Periarthropathien. Periarthropathien äußern sich durch lokale Schmerzen im Bereich von Gelenken, Muskeln, Sehnen und Faszien. Die Schmerzen gehen oftmals über die eigentliche Läsion hinaus. Diagnostisch ist abermals die klinische Untersuchung der Schlüssel zum Erfolg; Laborbefunde sind wenig zielführend, es sei denn, den Weichteilläsionen liegt eine entzündliche Systemerkranknung, wie z.B. chronische Polyarthritis, zugrunde; dies sollte natürlich in jedem Fall ausgeschlossen werden.
Schulterregion – Periarthropathia humeroscapularis. Die Periarthropathia humeroscapularis PHS ist eigentlich ein vager Sammelbegriff für mehrere Läsionen periartikulärer Strukturen und zählt zum degenerativen Formenkreis. Das Leitsymptom des Schulterschmerzes sollte hinsichtlich Lokalisation, Auslösbarkeit und Intensität einer Prüfung unterzogen werden. Sind Nacken- und Schürzengriff möglich? In welchem Ausmaß ist der Bewegungsumfang eingeschränkt?
Beim Impingementsyndrom (Einengung des subacromialen Raumes, Engpasssyndrom) ist die passive Beweglichkeit frei, die aktive jedoch deutlich eingeschränkt. Sehr häufig findet sich ein schmerzhafter Bogen/painful arc: Es kommt zu einer schmerzhaften Abduktion zwischen 60 und 120 Grad; darunter und darüber bestehen keine Schmerzen. Die Patienten klagen klassischerweise über nächtliche Schmerzen und das Unvermögen, auf der schmerzhaften Schulter zu liegen. Die Schmerzen treten oft nach ungewohnter Arbeit auf (Überkopf-Arbeiten). Je nach Befall besteht im einzelnen eine Supraspinatus-, Infraspinatus- und Subskapularistendinopathie mit entsprechender Druckschmerzhaftigkeit der Sehnenansätze (nicht obligat) und entsprechend schmerzhafter Bewegung gegen Widerstand.
Die Rotatorenmanschettenruptur ist fast immer Folge degenerativer Veränderungen. Auch hier ist der schmerzhafte Bogen typisch, häufig auch Krepitationen. Um den Arm über Kopf zu heben, nehmen Patienten oft den gesunden Arm zu Hilfe.
Verkalkungen der Rotatorenmanschette können besonders bei Einbruch in die Bursa subacromialis zu einer akuten Schmerzatacke führen, im deutschen Sprachgebrauch oft als akute PHS bezeichnet.
Eine Tendinitis der langen Bizepssehne äußert sich durch Schmerzen im vorderen Schulterbereich, die Sehne ist bei Palpation schmerzhaft. Bei Subluxation fühlt der Untersucher ein Sehnenschnappen.
Eine PHS mit langer Schulterruhigstellung kann im Extremfall zur Kapselfibrose mit Schultersteife (Periarthropathia ankylosans) führen.
Als bildgebende diagnostische Verfahren dienen zum einen Röntgenaufnahmen der Schulter, in denen sich degenerative Veränderungen des Akromioklavikulargelenks darstellen, sowie typischerweise wolkige Verkalkungen (Kalkschollen) im Bereich der Bursa subacromialis und der Supraspinatussehne. Die sonographische Untersuchung erlaubt eine Beurteilung der Rotatorenmanschette, der Bursae und auch der Bizepssehne. Der besondere Vorteil der dynamischen Untersuchung sei hier betont.
Zur weiteren Differenzierung dient eine MRT der Schulter.
Ellenbogenbereich. Hier ist das häufigste Krankheitsbild die Epicondylitis, wobei die radiale häufiger ist als die ulnare. Abgesehen von lokalen Schmerzen wird bei der radialen Epicondylitis („Tennisarm“) eine Verstärkung derselben bei Faustschluss und starker Dorsalextension erzielt. Schmerzausstrahlung nach proximal und distal ist ebenfalls typisch. Der Schmerz der ulnaren Epicondylitis („Golferarm“) verstärkt sich durch Faustschluss und Beugung gegen Widerstand. Bei chronischen Epikondylitiden können sich abermals im Röntgen Verkalkungsherde zeigen. Differentialdiagnostisch muss bei der Epicondylitis lateralis, wenn die Schmerzen verstärkt nächtlich auftreten, an ein Karpaltunnelsyndrom gedacht werden (s.u.).
Handgelenksbereich. Hier sind Tendovaginitiden häufig. Eine oft übersehene Diagnose stellt die Tendovaginitis de Quervain dar, eine einengende Stenosierung des ersten Strecksehnenfaches. Dort lässt sich oft eine Schwellung objektivieren mit positivem Finkelstein-Zeichen (bei maximal in die Hohlhand eingebeugtem Daumen und darüber geschlossener Faust wird vom Untersucher das Handgelenk schnell nach ulnar geführt, was zu Schmerzen mit Ausstrahlung nach distal führt). Differentialdiagnostisch ist an Rhizarthrosen zu denken (isolierter Druckschmerz, Röntgen).
Sehnenscheidenstenosen, die zu schnellenden Fingern führen, sind meist palmarseitig über den Metakarpalköpfchen tastbar.
Vor allem nächtliche Schmerzen volarseitig mit Par- und Hypästhesien der Finger I-III lassen ein Karpaltunnelsyndrom suspizieren. Ein positives Tinelsches Zeichen (Klopfen auf den Karpalkanal erzeugt Parästhesien im Medianusgebiet) sollte zur Einleitung einer NLG-Diagnostik führen (verlängerte distale Latenz des N. medianus).
Hüftbereich – Periarthropathia coxae. Wiederum ein Sammelbegriff für hüftnahe Tendomyalgien. Am häufigsten bestehen die Bursitis trochanterica, Gluteal-, Adduktoren- und Grazilistendinosen. Leitsymptome sind auch hier lokale Druck- und Dehnungsschmerzen.
Bei der Bursitis trochanterica bestehen Schmerzen im Bereich des Trochanter major, besonders in Seitenlage. Der Schmerz wird bei Außenrotation und gleichzeitiger Abduktion verstärkt – sogenanntes Patrick-Zeichen: In Rückenlage liegt ein Bein des Patienten gestreckt, das andere wird in Knie und Hüfte gebeugt und die Ferse neben das Knie des gestreckten Beines gestellt. Positiv, wenn bei Fallenlassen des Knies zur Seite (Spreizbewegung) Schmerzen auftreten.
Die häufigste Differentialdiagnose ist natürlich die Coxarthrose (nach der Gonarthrose die zweithäufigste Extremitätenarthrose). Schmerzen bestehen hier nicht nur an der Streckseite des Hüftgelenks, sondern auch in der Leistenregion. Es bestehen schon früh eine Einschränkung der Innenrotation und der Abduktion sowie eine passive endlagige Bewegungseinschränkung.
Bildgebend ist das Beckenübersichtsröntgen wichtig, das eine Differentialdiagnose zwischen Arthrose und periartikulären Veränderungen (Verkalkungen) erlaubt. Eine Sonographie dient zur Detektion von Bursitiden und Sehnenveränderungen.
Knie. Hier treten häufig auf: die Bursitis praepatellaris, die eine Schwellung vor der Patella verursacht und oft nach rezidiv. knienden Tätigkeiten auftritt; die Pesanserinus-Bursitis, die durch Druckschmerzhaftigkeit an der medialen Tibiaseite, ca. vier Zentimeter vom Gelenksspalt, gekennzeichnet ist und häufiger bei adipösen Patienten auftritt.
Fußbereich. Bei der Achillobursitis finden sich Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung am Sehnenansatz oder distal der Insertionsstelle. Kommt es zur Ruptur, besteht klinisch ein positiver Thompson-Test (durch Wadenkompression kann keine Plantarflexion ausgelöst werden). Ebenso ist ein Einbein-Zehenstand nicht mehr möglich, lokal ist eine deutliche Delle im Sehnenverlauf tastbar, gegebenenfalls stellt sich ein Hämatom dar. Die Sonographie bestätigt den klinischen Verdacht.
Schmerzen im Fersenbereich sind häufig durch Fersensporn bedingt. Bei jüngeren Patienten ist unbedingt an eine Plantarfasziitis zu denken. Hier besteht ein starker Schmerz an der Fersenunterseite, vor allem morgens beim Aufstehen, der sich im Tagesverlauf reduziert und bei Belastung wieder zunimmt.

Kontakt: Dr. Julia Fuchs, II. Medizinische
Abteilung, KH Hietzing, Wien
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