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Rheumatologie 22. November 2007

Erhöhtes Risiko

Von Dr. Johannes Grisar, Wien

Entzündlich rheumatische Erkrankungen sind durch systemische Inflammation, einen einfachen oder multiplen Organbefall und häufig auch durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gekennzeichnet.
Die chronische Polyarthritis (cP) ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung im Erwachsenenalter mit einer Prävalenz von 0,5 bis 1 Prozent. Weitere entzündliche Arthritiden sind seronegative Spondylarthropathien, welche die Psoriasis-Arthritis, den Morbus Bechterew und die reaktive Arthritis umfassen. Zu den Kollagenosen, die oft mehrere Organe betreffen können, zählen der systemische Lupus Erythematodes (SLE), die Sklerodermie, die Poly- und Dermatomyositis, das Sjögrensyndrom, das CREST-Syndrom und die Mischkollagenosen. Die Vaskulitiden werden gemäß der Chapel-Hill-Klassifikation (siehe Kapitel Vaskulitiden) unterteilt. Bei nahezu allen Formen der entzündlich rheumatischen Erkrankungen ist eine immunsuppressive Therapie, sei es durch Steroide, krankheitsmodulierende Medikamente, den so genannten „disease modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs) oder Biologika (vor allem TNF-Blocker und anti-CD20-Antikörper) unumgänglich. In den letzten Jahren zeigte sich immer mehr, dass diese Erkrankungen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko behaftet sind.

Entzündung und negative Beeinflussung des Lipidprofils

Das Atheroskleroserisiko ist bei den Arthritiden und Kollagenosen teilweise massiv erhöht. Dafür verantwortlich dürfte vor allem die systemische Inflammation sein, die wiederum zu einer vermehrten Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen, Chemokinen und Entzündungszellen führt. Zusätzlich kommt es einerseits teilweise durch die Medikation bedingt, aber auch durch die Erkrankung per se zu einer negativen Beeinflussung des Lipidprofils. Diese Prozesse führen zu einer vermehrten Monozytenmigration in die Intima, Schaumzellbildung, Plaquebildung und in weiterer Folge zu Atherosklerose und erhöhtem Thromboembolierisiko. In der Tabelle sind mehrere Zellen, Moleküle und Parameter, die bei Autoimmunerkrankungen mit einem erhöhten Atheroskleroserisiko assoziiert sind, aufgelistet.

Arthritiden

Das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko ist bei der cP verdoppelt und auch eng mit der Krankheitsaktivität verknüpft. Unabhängige Mortalitätsprädiktoren sind Alter, männliches Geschlecht, die BSG, das Vorhandensein eines Rheumafaktors oder von Rheumaknoten, Steroidtherapie und die Anzahl der befallenen Gelenke. Weiters kann die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei der cP nicht mit klassischen Risikofaktoren erklärt werden. Die Therapie mit TNF-blockierenden Substanzen hat in der letzten Dekade zu einem erheblichen Fortschritt in der Therapie der cP geführt. Mittlerweile konnte auch gezeigt werden, dass die Therapie mit einem TNF-Blocker nicht nur zu einer deutlichen Verbesserung der Krankheitsaktivität und der radiologischen Progression, sondern auch des Lipidprofils, der endothelialen Dysfunktion und der kardiovaskulären Mortalität führt.
Zirkulierende endotheliale Vorläuferzellen, die eine wichtige Rolle für die Gefäßneubildung, vor allem in ischämischen Geweben, spielen, sind bei der cP im Vergleich zu Gesunden deutlich reduziert. Durch anti-TNF-Therapie oder durch kurzzeitige, hoch dosierte Steroidtherapie können diese auch als kardiovaskuläre Prädiktoren beschriebenen Zellen wieder auf eine mit Gesunden vergleichbare Zellzahl angehoben werden.
In rezenten Studien konnte bei cP-Patienten gezeigt werden, dass Statine neben ihrer lipidmodifizierenden Wirkung auch antiinflammatorische Wirkung und somit einen positiven Effekt auf die Krankheitaktivität besitzen.
Auch für die Psoriasisarthritis und die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) wurden deutlich erhöhte Prävalenz und Koinzidenz von KHK, Atherosklerose, Erkrankungen der Herzklappen, cAVK, Diabetes mellitus Typ 2, Hyperlipidämie und Hypertonie sowie endotheliale Dysfunktion beschrieben, die allesamt krankheitsaktivitätsassoziiert sind.
Die reaktive Arthritis dürfte, wahrscheinlich aufgrund ihres selbstlimitierenden Verlaufes, keine wesentlichen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben.

Kollagenosen

Der SLE ist ebenfalls mit einer stark erhöhten kardiovaskulären Komorbidität vergesellschaftet. Durch die verschiedenen Organmanifestationen dieser Kollagenose sind die Gründe hierfür mannigfaltig: Hypertonie, Hyperphosphatämie und Dyslipidämie im Rahmen von renaler Beteiligung, sekundäres Antiphospholipidsyndrom, hohe Steroiddosen und die dadurch induzierte Hyperglykämie, Krankheitsbeginn in jungem Alter sind nur einige der begünstigenden Faktoren.
Auch für die Sklerodermie wurde mehrfach eine Erhöhung des kardiovaskulären Risikos beschrieben. Diese scheint einerseits durch die krankheitsassoziierte Vaskulopathie und endotheliale Dysfunktion sowie aber auch durch unmittelbare Veränderungen am Herzen (sowohl der Koronararterien als auch des Reiz-Leitungs-Systems) bedingt zu sein.
Für die anderen Kollagenosen liegen aufgrund der geringen Prävalenz wenige Daten vor, allerdings ist auch hier ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko wahrscheinlich.

Vaskulitiden

Die Vaskulitiden stellen eine heterogene Krankheitsentität dar; dementsprechend können ihre Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System nicht einheitlich zusammengefasst werden. Allerdings stehen hier mehr die unmittelbaren Auswirkungen auf das vaskuläre System und nicht so sehr die entzündungsgetriggerten Mechanismen im Vordergrund. So können ZNS-Vakulitiden, unabhängig ob primärer oder sekundärer Genese, zu Insulten führen, die Arteriitis temporalis kann bei Affektion der den Nervus opticus versorgenden Gefäße zu akuter Erblindung und der Morbus Kawasaki bei Befall der Koronarien zu gefährlichen koronaren Aneurysmen führen. Die Panarteriitis nodosa kann viele Organsysteme betreffen und sich zum Beispiel als vaskuläre Nephropathie oder intestinale Vaskulopathie präsentieren.
Bei der Takayasu-Arteriitis wiederum kommt es meist zu einem direkten Befall der Aorta und/oder der aus der Aorta abzweigenden Arterien, was zu Insulten und Aneurysmen bis zum Myokardinfarkt führen kann.
Das Risiko der oben angeführten Komplikationen kann natürlich durch eine frühzeitige Erkennung und eine effiziente Therapie, vorwiegend durch Glukokortikoide und DMARDs, deutlich reduziert werden.

 Fazit für die Praxis

Literatur beim Verfasser
Kontakt: Dr. Johannes Grisar, Klinische Abteilung für Rheumatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
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