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Rheumatologie 29. Oktober 2007

Als Jungrheumatologe bei der EULAR in Barcelona

Von Dr. Mehrdad Etemad, Wien

Als jährliches Highlight in der Rheumatologie fand der diesjährige Kongress der europäischen Rheumaliga heuer vom 13. bis 16. Juni 2007 in Barcelona statt.
Wie immer freut man sich als Jungrheumatologe beim wichtigsten Kongress des Jahres dabei sein zu können. Nachdem man sich vor Ort erst einmal durch das Anmeldegewirr durchgekämpft und mit den lokalen Gegebenheiten vertraut gemacht hat, kommt nun die eigentliche Challenge auf einen zu.
Denn auch wenn man sich bereits eingehend über das Internet vorinformiert hat, so stellt sich – wenn man dann vor Ort das umfangreiche Programm mit ca. 118 Sitzungen und 1.400 Posterpräsentationen durchblättert – dennoch die Frage, wo man am besten anfangen soll und was nicht nur interessant, sondern auch gleichzeitig für die Ausbildung von Bedeutung ist.
Wendet man sich mehr den klinischen Forschungsergebnissen zu, schnuppert man in die Sitzungen der Basisforschung hinein, lässt man sich mehr von den Symposien der Pharmaindustrie treiben oder versinkt man einfach zwischen den Posterpalisadenwänden?
Man ist angesichts der Vielfältigkeit des Angebots natürlich gezwungen zu selektionieren, doch am liebsten würde man von allem etwas mitnehmen.
So möchte ich also diesen Beitrag nur so weit gestalten, wie es mir möglich war, eine Gewichtung durchzuführen.
Einen zentralen Punkt stellten natürlich die Langzeitergebnisse der Biologika dar. Hier besonders die von Infliximab, Etanercept und Adalimumab. Die Sicherheit in der Langzeitanwendung dieser klassischen TNF-alpha-Blocker konnte eindrucksvoll dargestellt werden.
Dazu kommen neue, nun auch in Österreich erhältliche Biologika, wie das Abatacept, ein Hemmer der T-Zellaktivierung, oder der gegen B-Zellen gerichtete CD20-Antikörper Rituximab, welcher in sechs- bis zwölfmonatigen Intervallen ca. sieben Zyklen lang verabreicht werden kann.

Wechsel auf andere Medikation

Die anfänglich erwähnten TNF-alpha-Blocker zeigen jedoch bei ca. 25 bis 30 Prozent der Patienten nach einiger Zeit, und seltener von Anfang an, eine nicht ideale Wirkung, sodass wir gezwungen sind, bei diesen Patienten wieder zu Basis-Therapeutika (DMARDs, z.B. Methotrexat) zurückzukehren, oder einen intermediären Austausch zwischen den klassischen TNF-alpha-Blockern durchzuführen. Sollte beides nicht zielführend sein, so stehen eben mit Abatacept und Rituximab zwei neuere Substanzen zur Verfügung, die jedoch in Österreich noch nicht über die klinische Erprobung hinausgekommen sind.
Zu erwähnen wäre noch Certolizumab-Pegol, ein humanisierter Hemmer des membrangebundenen und freien Tumor-Nekrose-Faktors, der nur aus einem Fab-Fragment des Antikörpers besteht und durch die Pegylierung eine lange Halbwertszeit (14 Tage) aufweist. Certolizumab-Pegol hat eine Bioverfügbarkeit von 80 Prozent.
Tocilizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der den Interleukin-6-Rezeptor blockiert, welchem eine Schlüsselfunktion in der Entzündungsreaktion zukommt. In der OPTION-Studie, einer aktuellen Phase-III-Studie, konnte eine wesentliche Symptomlinderung erzielt werden. In der SAMURAI-Studie wurde ein signifikanter Einfluss im Sinne einer Verhinderung der radiologischen Progression nachgewiesen.
Ganz neue Ergebnisse wurden von Denosumab präsentiert, einem monoklonalen Antikörper, der die Zerstörung des Gelenkknochens stoppen soll. Interessant dabei ist, dass diese Substanz, eine österreichische Entwicklung aus dem Institut für Molekulare Biotechnologie, an den RANK-Liganden bindet und damit dessen Interaktion mit dem RANK-Rezeptor hemmt. Dadurch wird ein Signalmolekül abgefangen, das die Produktion von knochensubstanzabbauenden Osteoklasten sonst stimuliert. Die Symptome des Patienten bleiben aber weitgehend unbeeinflusst, sodass eine Kombinationstherapie meistens erforderlich ist.
Was die Osteoporosetherapie betrifft, so schien mir hier die Zoledronsäuretherapie parenteral mit 5 mg i.v. als Kurzinfusion ein deutlicher Fortschritt zu sein, da damit doch die sehr störende orale Einnahme von Bisphosphonaten umgangen wird. Der zusätzliche Vorteil dieses Präparats liegt im einjährigen Infusionsintervall. In der HORIZON-Studie, die vor kurzem publiziert wurde, zeigte sich, dass die jährlichen Kurzinfusionen ausreichen, um den Knochen-Turnover zu reduzieren. Die kumulative Inzidenz neuer Frakturen konnte über einen Zeitraum von drei Jahren im Vergleich zum Placebo deutlich reduziert werden (77-prozentige Risikoreduktion für Wirbelkörperfrakturen, 41-prozentig für Hüftfrakturen).
Ein wesentlicher Fortschritt bei der Osteo­porose erscheint mir auch der Einsatz von knochenanabolem Parathormon zu sein, was zur Verbesserung der kortikalen und trabekulären Knochenstrukturen führt.

Lymphomrisiko bei RA

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben bekanntlich ein erhöhtes Risiko, an einem malignen Lymphom zu erkranken. Eine interessante schwedische Studie verglich über 300 Patienten mit RA-assoziiertem Lymphom mit 378 RA-Patienten ohne Lymphomerkrankung.
Die Daten zeigten, dass eine orale Steroidbehandlung über zwei Jahre das Lymphomrisiko deutlich reduziert, eine Steroidbehandlung unter zwei Jahren aber keinen Erfolg ergibt.
Größte Erfolge wurden bei diffusen großzelligen B-Zelllymphomen beobachtet.
Interessant sind noch Datenpräsentationen über einen dualen Therapieansatz bei der Osteoarthrose mit dem Wirkstoff Diacerin. Das synthetische Anthrachinonderivat interferiert im Knorpel mit Entzündungsreaktionen, etwa mit Interleukin 1, denn damit scheint die Substanz direkt in die wichtige Zytokinkaskade einzugreifen, erläuterte Prof. Antonello Pietrangelo aus Genua. Damit werden nicht nur Krankheitssymptome, sondern auch der Botenstoff Interleukin 1 blockiert, welcher nach neuesten Erkenntnissen eine Schlüsselrolle bei der Arthrose spielt. Die Empfehlung der EULAR lautet dahingehend, dass sie den Einsatz von Diacerin bei der Therapie von Arthrosen rät. Die Substanz weist auch gegenüber NSAR günstigere Effekte auf, so ist eine begleitende Schmerztherapie unter Diacerin deutlich seltener als unter Placebo.
Leider ist es unmöglich eine komplette Darstellung aller bei diesem Kongress aufgezeigten Topics zu bekommen. Wichtig für uns junge Rheumatologen ist jedoch, dass wir überhaupt die Möglichkeit haben, an diesen jährlichen Kongressen teilzunehmen, und somit mittelfristig unsere Ausbildungsziele abrunden und außerdem mit neuen Ideen für die Forschung und den klinischen Alltag zurückkehren zu können.

Kontakt:
Dr. Mehrdad Etemad, 5. Medizinische Abteilung mit Diabetologie, Rheumatologie und Rehabilitation, Wilhelminenspital der Stadt Wien
E-Mail:

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